Indikationerne veksler fra gruppe til gruppe. I det følgende angives hovedretningslinjerne.  

β-laktamase-sensitive penicilliner

Benzylpenicillin 

Benzylpenicillin (penicillin G) anvendes fx til:  

• Pneumoni
• Pleuraempyem
• Erysipelas
• Endocarditis
• Osteomyelitis
• Artritis
• Akutte livstruende infektioner, fx:
  • sepsis
  • meningitis.

hvor antibiotika skal indgives intravenøst for at sikre en hurtigt indsættende virkning og høje blodkoncentrationstoppe, som kan sikre en tilstrækkelig koncentration i infektionsfokus. Benzylpenicillin er ca. 10 gange så potent som phenoxymethylpenicillin og er ofte et rationelt valg ved utilstrækkelig effekt af phenoxymethylpenicillin. 

Ved subakut bakteriel endocarditis, der er forårsaget af α-hæmolytiske eller non-hæmolytiske streptokokker, bør penicillin anvendes i kombination med et aminoglykosid, med mindre stammen er penicillinfølsom (MIC ≤ 0,125 mg/l).  

Phenoxymethylpenicillin

Phenoxymethylpenicillin (penicillin V) anvendes ved infektioner, hvor oral behandling er tilstrækkelig, fx akut otitis media, akut tonsillitis, akut rhinosinuitis og pneumoni.  

Erythema migrans, forårsaget af Borrelia burgdorferi, kan også behandles med phenoxymethylpenicillin. 

Da absorptionen af phenoxymethylpenicillin kan være meget langsom og variabel, bør det aldrig anvendes ved akutte livstruende infektioner.  

β-laktamase-stabile penicilliner

Penicillinasestabile penicilliner  

Anvendes til behandling af infektioner, der er forårsaget af Staphylococcus aureus, som danner penicillinase. 

Stafylokokinfektioner i centralnervesystemet, fx meningitis, bør ikke behandles med penicillinasestabile penicilliner på grund af stoffernes ringe penetration. Til sådanne infektioner kan vælges fx cefuroxim. 

Peroperativ profylakse ved ortopæd-, thorax- og neurokirurgiske operationer med særlig risiko for stafylokokinfektioner. 

β-laktamase-stabilt penicillin med virkning kun på gramnegative stave og Staphylococcus saprofyticus  

Mecillinam 

Mecillinam er relativ stabilt over for de fleste β-laktamaser, også dem med udvidet spektrum - ESBL (Extended Spectrum β-Lactamases) - og kan derfor forsøges anvendt til behandling af infektioner med ESBL-producerende bakterier.  

Pga. den høje koncentration i urinen er det velegnet til behandling af urinvejsinfektioner. 

Pivmecillinam
Den orale prodrug af mecillinam kan anvendes ved urinvejsinfektioner pga. den høje koncentration i urinen og ved infektioner med Salmonella, Yersinia enterocolitica og Shigella species.  

Penicilliner med udvidet spektrum

Penicilliner med virkning også på gramnegative stave 

Ampicillin og amoxicillin 

Ampicillin og amoxicillin bør fortrinsvis anvendes ved infektioner, hvor der er behov for at behandle med et penicillin med udvidet spektrum, da de giver anledning til en forøget, uønsket effekt på kroppens mikrobiota sammenlignet med benzylpenicillin og phenoxymethylpenicillin. 

Pga. den høje koncentration i urinen er disse penicilliner meget velegnede til behandling af urinvejsinfektioner forårsaget af følsomme bakterier. 

Pga. den relativt høje koncentration i galden kan penicilliner med udvidet spektrum også anvendes til behandling af cholecystitis og cholangitis - i kombination med et aminoglykosid. 

Ampicillin absorberes dårligt fra tarmkanalen, hvorfor amoxicillin bør foretrækkes ved oral behandling. 

Ulcussygdomme med forekomst af Helicobacter pylori kan behandles med amoxicillin i kombination med metronidazol og en syrepumpehæmmer, bismuthsubcitrat eller en H₂-receptorantagonist.
Se endvidere Helicobacter pylori. 

Penicilliner kombineret med β-laktamasehæmmere

Amoxicillin i kombination med clavulansyre 

Kan anvendes ved infektioner, der er forårsaget af β-lactamaseproducerende stammer. Amoxicillin/clavulansyre kan ved ukendt ætiologi benyttes efter piperacillin/tazobactam, når man ønsker skift fra i.v. til oral administration. Ved kendt ætiologi kan ofte skiftes til smallere specifik behandling, fx phenoxymethylpenicillin eller amoxicillin. 

Piperacillin i kombination med tazobactam 

Kan anvendes ved alvorlige infektioner, fx som initialbehandling ved sepsis og ved komplicerede intraabdominale infektioner, der er forårsaget af Pseudomonas aeruginosa og andre gramnegative stave med specifik følsomhed over for piperacillin i kombination med tazobactam, fx visse Proteus spp., eventuelt i kombination med aminoglykosider eller fluorquinoloner ⁽²¹⁾. Piperacillin i kombination med tazobactam har også effekt over for stafylokokinfektioner og infektioner forårsaget af streptokokker og Enterococcus faecalis. 

Amoxicillin/clavulansyre er kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion og, hvis patienten har haft icterus/nedsat leverfunktion i forbindelse med tidligere behandling. 

Alle andre penicilliner kan anvendes ved nedsat lever- og/eller nyrefunktion. 

Der henvises til de enkelte præparatbeskrivelser for yderligere information vedr. brug ved nedsat lever- og/eller nyrefunktion. 

• Alle:

• Penicillinallergi
• Svære overfølsomhedsreaktioner over for andre β-laktamantibiotika.

• Amoxicillin, Ampicillin, Amoxicillin+clavulansyre:
  • Mononukleose.

Det skal bemærkes, at penicillin cave dækker alle penicilliner (inkl. kombinationspræparater) - indtil andet er påvist.  

Penicillinpræparater tåles sædvanligvis godt. 

Allergiske reaktioner er de hyppigste bivirkninger og væsentligt hyppigere efter indgift af ampicillin og amoxicillin end efter indgift af de øvrige penicilliner. Hyppigst forekommer hududslæt, sjældnere drug fever, urticaria og anafylaktisk reaktion. Alvorlige anafylaktiske reaktioner ses hyppigst efter intravenøs eller intramuskulær behandling, men kan forekomme - om end meget sjældent - efter oral indgift. 

Såfremt patienten tidligere har haft TEN (toksisk epidermal nekrolyse), Stevens-Johnsons syndrom eller andre livstruende reaktioner på β-laktamantibiotika, herunder vaskulitis, AGEP (acute generalized exanthematous pustulosis) eller DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms), bør β-laktamantibiotika ikke anvendes. 

Som udgangspunkt må man regne med krydsallergi mellem alle penicilliner. Allergidiagnostik i speciallægeregi vil dog kunne afklare om allergien er sidekædespecifik og dermed afgrænset til enkelte penicilliner.  

Ved påvist penicillinallergi er behandling med cefuroxim og med 3. generations cefalosporiner (fx ceftriaxon og ceftazidim) eller andre betalaktamantibiotika (carbapenemer og monobaktamer) ikke kontraindiceret, da risikoen for krydsallergi overfor disse er minimal.  

Ved en alvorlig penicillinreaktion med svær urticaria, luftvejs- eller kredsløbspåvirkning anbefales forsigtighed inkl. anafylaksiberedskab. 

En særlig form for allergisk reaktion, som viser sig ved nefrotoksicitet med papilnekrose, ses i sjældne tilfælde. Denne bivirkning ses især hos børn og unge efter 1-2 ugers behandling. 

Neurotoksiske reaktioner, hyppigst i form af kramper, kan forekomme ved intravenøs indgift af meget store doser benzylpenicillin (over 40 mill. IE), især ved nedsat nyrefunktion.  

Hypokaliæmi og alkalose ses efter meget store doser og kan forklares ved, at natriumsalte af penicilliner griber ind i ionombytningen i de distale nyretubuli. 

Ved anvendelse af store doser cloxacillin til ældre er der set stigning i P-kreatinin. Det samme gælder formentlig også for det beslægtede flucloxacillin. 

Trombocytopeni, leukopeni, erytrocytopeni og hæmolytisk anæmi - muligvis på allergisk basis - forekommer i sjældne tilfælde. Disse reaktioner ses især ved behandling med meget store doser og under længerevarende behandling med penicilliner, og de kan opstå op til 14 dage efter behandlingens ophør og er reversible.  

Det er vigtigt, at patienter med hududslæt, der er opstået under en ampicillinbehandling (ampicillin-rash), ikke umiddelbart benævnes penicillinallergikere, medmindre udslættet under fortsat behandling udvikler sig til urticaria, eller andre type 1-reaktioner opstår. Hvis udslættet forsvinder under fortsat ampicillinbehandling eller skift til penicillin, har patienten ikke penicillinallergi. Et sådant ampicillin-rash ses ofte hos patienter med mononukleose, der behandles med ampicillin.  

Hvis en patient med angiven allergi har fået et penicillinpræparat og ikke har reageret på dette, er patienten ikke penicillinallergiker. 

Intramuskulær tilførsel af β-laktamantibiotika i store doser kan føre til muskelnekrose. Parenteral tilførsel af store doser bør derfor gives intravenøst. Ved intramuskulær administration anvendes lidocainholdig opløsningsvæske.  

Både oral og parenteral behandling med ampicillin og andre penicilliner med udvidet spektrum kan give dysbiosis (ubalance i tarmfloraen) med diarré og i sjældne tilfælde pseudomembranøs enterocolitis, forårsaget af Clostridioides difficile. Dette gælder ikke pivmecillinam, som er en prodrug og derfor ikke påvirker tarmfloraen og floraen på hud og slimhinder. 

Vedrørende virkemåde og resistensforhold henvises til Antibiotika virkemåde og resistens. 

Mikrobiologisk virkningsspektrum

β-laktamase-sensitive penicilliner 

• Benzylpenicillin (G-penicillin)
  Virker baktericidt på grampositive kokker (pneumokokker og β-hæmolytiske streptokokker og Staphylococcus aureus, som ikke danner penicillinase), grampositive stave (Clostridium spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium spp. og Actinomyces spp.), gramnegative diplokokker (Neisseria meningitidis og nogle stammer af Neisseria gonorrhoeae), visse gramnegative stave (fx Pasteurella spp. og Capnocytophaga spp.) og over for Treponema pallidum og Borrelia burgdorferi. Over for de fleste følsomme grampositive bakterier er benzylpenicillin det antibiotikum, som har den højeste aktivitet (MIC ca. 0,05 mikrogram/ml).
• Phenoxymethylpenicillin (V-penicillin)
  Har et antibakterielt spektrum som benzylpenicillins, men har mindre aktivitet, dvs. noget højere MIC-værdier for de fleste ovenfor nævnte bakterier.

Penicillinasestabile penicilliner med virkning på penicillinasedannende stafylokokker 

• De penicillinasestabile penicilliner, cloxacillin, dicloxacillinog flucloxacillin, er ca. 10 gange mindre aktive i form af 10 gange højere MIC-værdier end benzylpenicillin over for grampositive bakterier og er derfor kun indicerede ved infektioner med penicillinaseproducerende stafylokokker. Penicillin foretrækkes derfor til behandling af penicillin-følsomme stafylokokker. Dicloxacillin og cloxacillin er mere stabilt over for stafylokokkers β-laktamase end flucloxacillin ⁽¹⁸⁸⁸⁾, hvilket anses som en årsag til muligt svigt af sidstnævnte ved behandling af stafylokokker med høj β-laktamase produktion, men dette er ikke klinisk valideret.

Ampicillin, Amoxicillin og Mecillinam 

• Ampicillin og Amoxicillin har effekt (med en mindste hæmmende koncentration ca. 10 gange lavere end phenoxymethylpenicillins) på penicillinfølsomme stammer af Haemophilus influenzae og har desuden effekt på Proteus mirabilis, E. coli, Enterococcus faecalis og Helicobacter pylori. Virkningen på de grampositive bakterier er på niveau med benzylpenicillins og for amoxicillin muligvis bedre end effekten af phenoxymethylpenicillin pga. mere stabil absorption.
• Mecillinam virker på gramnegative stave som fx E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. og Yersinia spp. Mecillinam er aktivt over for de fleste ESBL (extended spectrum beta-lactamase)-producerende E.coli, der ses i Danmark, og kan derfor anvendes til behandling af urinvejsinfektion forårsaget af disse bakterier. Mecillinam har ikke tilstrækkelig effekt på hverken grampositive bakterier (bortset fra penicillinfølsomme stammer af S. aureus eller S. saprophyticus) eller anaerobe bakterier. Mecillinam vil således i almen praksis have effekt på de fleste bakterier, som forårsager urinvejsinfektioner.

Penicilliner kombineret med β-laktamasehæmmere 

Der findes to penicillin-præparater, som ud over et ß-laktamantibiotikum indeholder en ß-laktamasehæmmer (hhv. clavulansyre og tazobactam), der binder sig irreversibelt til β-laktamaser og derved inaktiverer disse enzymer. 

• Clavulansyre , som er et penicillinlignende stof, indgår i en fast kombination med amoxicillin. Clavulansyre har i sig selv kun en ringe antibakteriel aktivitet. Ved samtidig oral indgift med amoxicillin kan kombinationen virke lige så godt på β-laktamaseproducerende bakterier, som amoxicillin virker på de tilsvarende bakterier uden β-laktamaseproduktion. Clavulansyre hæmmer ESBL, men dog ikke alle β-laktamaser. Kombinationen er effektiv ved infektioner forårsaget af β-laktamaseproducerende Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,Staphylococcus aureus og Neisseria gonorrhoeae.
• Tazobactam , som er en β-laktamasehæmmer, findes i kombination med piperacillin, og kombinationspræparatet virker på Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. og en del stammer af Proteus spp., E. coli (inklusive mange ESBL-producerende E. coli), Klebsiella spp. og Enterobacter spp., som er resistente over for ampicillin. Piperacillin/tazobactam virker også på Enterococcus faecalis og Bacteroides fragilis og på dicloxacillinfølsomme stafylokokker. Tazobactam hæmmer ikke alle β-laktamaser.

Resistens

Resistens over for penicillin kan dels være betinget af en β-laktamase, som nedbryder penicillin (penicillinase), dels være en genuin penicillinresistens. 

Se Antibiotika virkemåde og resistens. 

Absorptionen sker hurtigt, men er ufuldstændig, undtagen for amoxicillin og pivmecillinam, som er lipofile og derfor absorberes næsten fuldstændigt. Biotilgængeligheden for ampicillin er ca. 40 %, og derfor foretrækkes amoxicillin til oral behandling.
Penicilliner fordeles hurtigt i organismen, og deres intracellulære penetration er tilpas høj til, at fx cloxacillin og dicloxacillin virker på intracellulære stafylokokker ⁽¹⁴⁷⁸⁾. De passerer kun i ringe grad blod-hjernebarrieren, undtagen når denne er inflammeret, og de trænger kun vanskeligt ind i abscesser og i eksudater. Penicillin passerer placenta i tilstrækkelig grad til, at der kan opnås terapeutiske koncentrationer i fosteret. Cloxacillin, dicloxacillin og flucloxacillin er meget proteinbundne, hvorfor de skal doseres i gramdoser (mindst 1 g x 3).