Inhalationsanæstetika: klimaeffekt og reduktionsmuligheder

Indledning  

Inhalationsanæstetika er potente drivhusgasser og omfatter lattergas (dinitrogenoxid, N₂O) samt de halogenerede anæstesimidler sevofluran, desfluran og isofluran.  

Anvendelse  

Inhalationsanæstesi anvendes primært til generel anæstesi i forbindelse med kirurgiske indgreb. I Danmark anvendes overvejende sevofluran, mens desfluran og isofluran i vid udstrækning er udfaset ⁽⁶⁹⁹⁰⁾.  

Derudover anvendes N₂O i lave koncentrationer til smertelindring, især i forbindelse med fødsler og mindre procedurer. 

Inhalationsanæstetika er kemisk stabile molekyler, som kun i meget begrænset omfang metaboliseres i kroppen. Efter administration udåndes de derfor næsten uændrede og udledes til atmosfæren, enten direkte eller via hospitalets ventilations- og udsugningssystemer ⁽⁶⁹⁹¹⁾. 

Klimapåvirkning

Anvendelsen af inhalationsanæstesimidler bidrager til sundhedssektorens klimaaftryk. Globalt estimeres de flygtige anæstesigasser at udgøre omkring 0,01-0,1 % af de samlede drivhusgasemissioner ⁽⁶⁹⁹¹⁾. Klimaeffekten varierer imidlertid betydeligt mellem de enkelte inhalationsanæstetika. 

Desfluran vurderes at stå for hovedparten af klimaeffekten fra inhalationsanæstetika, anslået op mod 80 % ⁽⁶⁹⁹²⁾. Atmosfæriske målinger har samtidig vist stigende koncentrationer af især desfluran og sevofluran, som kan detekteres globalt, herunder over Antarktis ⁽⁶⁹⁹³⁾. Internationalt estimeres inhalationsanæstetika at udgøre omkring 5 % af hospitalers CO₂-ækvivalente (CO₂e) emissioner og op til 50 % af emissionerne fra perioperative afdelinger i højindkomstlande ^{(6992) (6994)}. 

Klimaeffekten af inhalationsanæstetika beskrives ofte ved stoffernes globale opvarmningspotentiale (global warming potential, GWP), som angiver opvarmningseffekten over 100 år af 1 kg gas sammenlignet med 1 kg CO₂. GWP bestemmes især af stoffets atmosfæriske levetid og dets evne til at absorbere infrarød stråling i atmosfæren ⁽⁶⁹⁹⁵⁾. Ved vurdering af klimaaftrykket fra inhalationsanæstetika er det imidlertid ikke tilstrækkeligt alene at se på GWP pr. kg stof. Der skal også tages højde for midlernes kliniske potens, da der kræves forskellige koncentrationer for at opnå tilstrækkelig anæstesidybde.  

Denne potens angives ved MAC (minimum alveolar concentration). 

Tabel 1. Atmosfærisk levetid og globalt opvarmningspotentiale for inhalationsanæstetika ⁽⁶⁹⁹⁶⁾ 

* GWP100 angiver det globale opvarmningspotentiale pr. kg sammenlignet med 1 kg CO₂, hvor GWP for CO₂ = 1. 

Desfluran har det højeste GWP100 blandt inhalationsanæstetika. Samtidig har desfluran en lav klinisk potens, hvilket betyder, at der ved samme friskgasflow skal anvendes en markant højere koncentration end ved sevofluran eller isofluran for at opnå tilsvarende anæstesidybde. Kombinationen af et højt globalt opvarmningspotentiale og et større gasforbrug betyder, at desfluran er forbundet med et markant højere klimaaftryk end andre inhalationsanæstetika. 

Lattergas har ikke samme infrarøde absorptionsevne som de halogenerede inhalationsmidler, men bidrager alligevel betydeligt til klimaeffekten på grund af sin meget lange atmosfæriske levetid. Dertil kommer, at N₂O har lav klinisk potens og anvendes i store mængder. N₂O bidrager desuden til nedbrydning af ozonlaget ⁽⁶⁹⁹⁷⁾.  

Reduktionstiltag

Mulighederne for at reducere klimaaftrykket fra inhalationsanæstetika spænder fra ændret valg af anæstesiform til tekniske tilpasninger af forsynings- og udsugningssystemer. Data på området er dog præget af betydelig heterogenitet. Desuden er der forskelle mellem sundhedssystemer, forsyningsformer, kliniske arbejdsgange og anvendelsesmønstre, hvilket betyder, at internationale estimater ikke uden videre kan overføres til danske forhold. Dette ændrer dog ikke ved, at flere indsatser fremstår fagligt velbegrundede. 

• Total intravenøs anæstesi frem for inhalationsanæstesi
  Anvendelse af total intravenøs anæstesi (TIVA) med propofol er generelt forbundet med et lavere klimaaftryk end inhalationsanæstesi. Propofol har et globalt opvarmningspotentiale, der er mange gange lavere end inhalationsanæstetika ⁽⁷⁰⁰⁸⁾, ⁽⁶⁹⁹⁸⁾, ⁽⁶⁹⁹⁹⁾. Derfor bør TIVA, når det er klinisk relevant og praktisk muligt, overvejes som standardvalg frem for inhalationsanæstesi.

• Reduktion af friskgasflow
  Friskgasflow har stor betydning for forbruget af inhalationsanæstetika og dermed også for klimaaftrykket. Jo højere friskgasflow, desto større forbrug af inhalationsanæstetika.
  Medium-flow anæstesi defineres typisk som 1-2 L/minut, low-flow som 500-1000 ml/minut og minimal-flow som 250-500 ml/minut ⁽⁷⁰⁰⁰⁾.
  Ved lavere flow øges graden af genånding i anæstesikredsløbet. Dette forudsætter anvendelse af et cirkelsystem med ensretterventiler og CO₂-absorber, som muliggør genbrug af den udåndede gas og dermed også af den ikke-metaboliserede andel af inhalationsanæstetika, eksempelvis sevofluran. På den måde reduceres det samlede forbrug. Ved anvendelse af minimal-flow er det estimeret, at CO₂-udledningen kan halveres ⁽⁷⁰⁰¹⁾.
• Nedlæggelse af centrale lattergas-rørsystemer og overgang til trykflasker
  For lattergas er klimabelastningen ikke alene knyttet til den mængde, der gives til patienten, men også til et betydeligt upstream-spild. Internationale studier viser, at mere end 80 % af lattergas kan gå tabt som følge af lækager i centrale rørsystemer ⁽⁷⁰⁰²⁾, ⁽⁷⁰⁰³⁾. Dermed kan en stor del af den indkøbte lattergas være udledt, allerede inden den når patienten.
  Interventionsstudier har vist, at overgang fra central rørforsyning til cylinderbaseret forsyning kan reducere det samlede forbrug af N₂O med op til 96-97 % ⁽⁷⁰⁰⁴⁾, ⁽⁷⁰⁰⁵⁾. Denne reduktion skyldes dels mindre lækagespild, dels ændret og dels mere restriktiv anvendelse.

Opsamling og destruktion  

• De halogenerede midler
  For de halogenerede inhalationsmidler findes teknologier, der kan opsamle og enten destruere eller genanvende gasserne, hvorved udledningen til atmosfæren reduceres ⁽⁷⁰⁰⁶⁾. I nogle lande, herunder Tyskland, Østrig og Canada, er genanvendelse godkendt, men dette er ikke tilfældet i Danmark. Teknologiernes effektivitet estimeres til omkring 25-70 % ⁽⁶⁹⁹¹⁾. Den dokumenterede effektivitet er imidlertid fortsat usikker ⁽⁶⁹⁹¹⁾ og der er derfor behov for yderligere uafhængige livscyklusanalyser.
• Lattergas
  Der findes også destruktionsanlæg til lattergas. Disse kan enten være lokale, placeret i det rum hvor N₂O anvendes, eller centrale, hvor den udåndede lattergas ledes tilbage via hospitalets rørsystem til destruktion.
  I en dansk kontekst er effekten af centrale destruktionsanlæg imidlertid tæt knyttet til rørsystemets tæthed. Hvis en betydelig del af lattergassen går tabt gennem lækager i de centrale forsynings- eller returrør, vil denne andel aldrig nå frem til destruktoren og derfor heller ikke blive uskadeliggjort.
  På Hvidovre Hospital har der siden 2023 været installeret en central lattergasdestruktor, som destruerer over 50 % af den lattergas, der returneres efter anvendelse ⁽⁷⁰⁰⁷⁾. Efterhånden er flere hospitaler i Danmark gået i gang med at installere lattergasdestruktorer.

Kliniske og organisatoriske perspektiver

Tiltag til reduktion af klimaaftrykket fra inhalationsanæstesi bør implementeres under hensyntagen til patientsikkerhed og behandlingskvalitet. Valg af anæstesiform vil fortsat primært være styret af patientens behov og den kliniske situation, men hvor flere behandlingsmuligheder er ligeværdige, kan klimaaftrykket indgå som et supplerende beslutningskriterium.  

Samtidig afhænger både klimaeffekten af inhalationsanæstetika og potentialet for reduktionstiltag i høj grad af lokale forhold, herunder gasforsyningssystemer, ventilationsløsninger og kliniske arbejdsgange. Disse forhold bør derfor indgå i overvejelserne om, hvordan reduktionstiltag implementeres i den enkelte organisation.