I enkelte tilfælde - afhængig af epilepsisyndrom, anfaldstype, anfaldshyppighed og eventuelt undgåelige anfaldsudløsende faktorer - kan man, i samarbejde med patient og pårørende, afvente evt. farmakologisk behandling. Det kan dog påvirke effektivitet af behandlingen og prognose for epilepsien, hvorvidt den farmakologiske behandling påbegyndes umiddelbart, eller man afventer flere anfald. Særligt for fx epilepsitypen infantile spasmer er der dårligere prognose ved sent iværksat behandling. 

Den afgørende forudsætning for et vellykket behandlingsforløb er en grundig information til barn og forældre om formålet med den medicinske behandling: anfaldsfrihed/-reduktion, færrest mulige bivirkninger og prognose, herunder risiko for påvirkning af barnets kognitive evner, som følge af anfaldene. Det er nødvendigt for barnets og forældrenes forståelse og accept af behandlingsprincippet, at de oplyses om, at afprøvning af flere forskellige præparater i prioriteret rækkefølge kan være nødvendig med stigende doser indtil anfaldsfrihed eller bivirkningsgrænse. Der oplyses om, at det, hvis der på trods af relevant valgt behandling ikke opnås anfaldsfrihed, kan være nødvendigt med revurdering af diagnose og evt. henvisning til specialiseret afdeling. Der anbefales anvendelse af anfaldskalender og doseringsæske. Overvejelse om compliance er vigtig ved anfaldsgennembrud og bestemmelse af serum-værdi af medicin i blodet kan være nyttig. 

Hvis barnet er anfaldsfrit på behandlingen, kan seponering, afhængig af ætiologi og epilepsisyndrom, forsøges efter 2 års anfaldsfrihed. Overordnet vil omkring 1/3 kunne behandles, så de ikke har anfald og kan udtrappes af medicin, 1/3 vil kunne blive anfaldsfri, men stadig skulle have medicin, og 1/3 vil fortsat have anfald, være medicinsk behandlingsrefraktære. Risikoen for recidiv afhænger af ætiologi og er formentlig størst ved visse genetiske typer af epilepsi, strukturelle/metaboliske typer af epilepsi, ved påvirket psykomotorisk udvikling, anfaldsdebut før 2-års-alderen og efter 12-års-alderen samt fortsatte generaliserede EEG-abnormiteter ved seponeringsforsøg. 

Nationale kliniske retningslinjer 

National behandlings- & Visitationsvejledning for epilepsi 2022 

Præparatvalg

De forskellige typer af epilepsi klassificeres på basis af ætiologi, anfaldsbeskrivelser og elektroklinisk syndrom. Der skelnes mellem fokale og generaliserede anfald. Dette er vigtigt for valg af behandling, se tabel 1.
For uddybende vejledning, se Nice guidelines ⁽²⁰⁵⁵⁾ og National NBV for epilepsi ⁽⁶³⁶¹⁾. 

Tabel 1: Behandlingsvalg ved forskellige epilepsi-anfaldstyper 

Kilde: https://epilepsi-nbv.dk.  

Til generaliserede typer af epilepsi er valproat førstevalg til mange anfaldstyper. Imidlertid frarådes valproat til piger/kvinder i den fødedygtige alder pga. risiko for teratogen effekt og for udvikling af polycystisk ovariesyndrom. Førstevalg kan også være lamotrigin, som har en for mange mere hensigtsmæssig bivirkningsprofil. Lamotrigin kan dog forværre myoklonier. Af hensyn til bivirkningsprofilen kan bl.a. også levetiracetam afprøves før valproat. Ethosuximid virker ikke mod generaliserede tonisk kloniske anfald, men er velegnet til absencer. 

Ved fokal epilepsi er der flere ligestillede førstevalgsmuligheder, herunder levetirecetam, oxcarbazepin, carbamazepin, valproat og vigabatrin, vigabatrin dog primært ved infantile spasmer. Hos børn < 2 år kan det være vanskeligt at opnå tilstrækkeligt højt plasmaniveau af det ellers velegnede oxcarbazepin pga. autoinduktion. Ved aldersbetinget epilepsi med centrotemporale spikes (Rolandisk epilepsi) kan man, hvis der kun har været 1-2 anfald og i samarbejde med barn og familie, vælge at afvente evt. medicinsk behandling. Ved hyppige anfald vælges oftest enten oxcarbazepin, carbamazepin, levetiracetam, valproat eller sultiam. Oxcarbazepin og carbamazepin kan forværre denne epilepsiform, hvis der er sharp-slow wave EEG.  

Hvis der ikke opnås anfaldsfrihed uden bivirkninger efter to relevant afprøvede præparater, enten i mono- eller kombinationsterapi, bør udredning med henblik på ikke-farmakologisk behandling iværksættes Generelt er der større forskel i bivirkningsprofil end effektivitet blandt de syndromspecifikke præparater. Valget vil derfor ofte afhænge af barnets komorbiditet (ADHD, vægt, kognitiv profil, m.v.) i relation til bivirkninger. 

Vanskeligt behandlelig epilepsi 

For patienter med fortsatte anfald efter der er afprøvet et præparat i monoterapi, kan der skiftes til andet præparat eller behandles med to-stofsbehandling. Ved hyppige eller langvarige anfald, med behov for hurtig anfaldskontrol, bør vælges præparat, der ikke kræver optrapning over uger, fx valproat eller levetiracetam. Fortsætter anfaldene, suppleres hurtigt med relevant andet middel, eller der kan behandles med clobazam i en periode.  

Hvis anfaldene fortsætter efter afprøvning af to relevante antiepileptika, skal ikke-farmakologisk behandling som epilepsikirurgisk behandling overvejes. Udredning mhp. epilepsikirurgi tager flere måneder. Hvis kirurgi ikke er mulig, kan nervus vagus-stimulator eller ketogen diæt overvejes ^{(2055) (6361)}. Henvisning til højt specialiseret enhed, der kan udrede mhp. om epilepsikirurgi er mulig, bør foretages hvis barnet har behandlingsrefraktær epilepsi, da der er størst sandsynlighed for at blive anfaldsfri ved kortere varighed af epilepsi og yngre alder ⁽⁶³⁶¹⁾. 

I de tilfælde, hvor børnene har langvarige anfald (> 3 minutter) eller tendens til ophobede anfald inden for samme døgn, kan benzodiazepiner anvendes. Disse gives som diazepam rektalt eller som midazolam bukkalt. Derimod bør denne behandlingsform ikke anvendes ved kortere anfald, da epileptiske anfald oftest stopper inden for 2-3 minutter. Bukkal midazolam og rektal diazepam er lige effektive, men bukkal administration anbefales til ældre børn af praktiske og sociale hensyn.  

Dosering

Ved behandling af spædbørn og helt små børn må oftest anvendes oral opløsning eller opløselige tabletter. Hvis muligt hos ældre børn kan der være fordel i at anvende depotformuleringer, der også i nogle tilfælde kun skal doseres 1 gang om dagen. De fleste præparater skal optrappes langsomt over 4-8 uger for at undgå bivirkninger. 

Plasmakoncentrationsmålinger kan foretages for en række præparater, se tabel 1 i Antiepileptika. Foretages bedst som medicinfastende blodprøve morgen eller tidlig formiddag. 

Hos børn er der betydelig interindividuel variation i absorption og omsætningshastighed, hvorfor det er hensigtsmæssigt at kontrollere plasmakoncentrationen i begyndelsen af behandlingen samt under behandlingen ved fortsatte anfald for at vurdere, om plasmaniveauet ligger i det terapeutiske plasmaniveau - og herunder vurdere compliance. Et barn kan udmærket være anfaldsfri på en værdi, der ligger under det vejledende terapeutiske niveau. Ligeledes kan et barn være velfungerende, anfaldsfrit og bivirkningsfrit, selvom plasmaniveauet ligger over det øverste terapeutiske niveau. 

Bivirkninger

De fleste antiepileptika kan påvirke børnenes kognitive funktion (sedation) og medføre adfærdsforstyrrelser. Påvirkning af den kognitive funktion ses hyppigst ved brug af topiramat og benzodiazepiner, mens adfærdsforstyrrelser (hyperaktivitet/impulsivitet) kan ses ved levetiracetam og GABAerge stoffer som phenobarbital, benzodiazepiner, gabapentin og vigabatrin. Hvis sådanne bivirkninger opstår, bør der foretages dosisjustering eller præparatskift. 

Oxcarbazepin kan medføre hyponatriæmi, som kan blive særligt udtalt ved samtidig behandling med desmopressin. 

Topiramat kan give vægttab, adfærdsforstyrrelser og ordfindingsproblemer. Disse bivirkninger mindskes betydeligt ved lille startdosis (0,2-0,5 mg/kg/døgn) og langsom optrapning (0,5-1,0 mg/kg/døgn) hver 14. dag. Der stiles mod en dosis på 2-9 mg/kg/døgn eller til klinisk effekt og lavest mulige dosis pga. risiko for kognitive bivirkninger. 

Topiramat kan give risiko for medfødte misdannelser og væksthæmning hos fosteret. Topiramat anbefales ikke til piger og kvinder i fertil alder, men bør kun anvendes, hvis andre behandlinger er ineffektive eller ikke tolereres. Graviditet skal udelukkes før behandling påbegyndes, der skal anvendes sikker prævention og behandlingen skal re-evalueres med patienten årligt ⁽⁶³⁶²⁾. 

Valproat kan i sjældne tilfælde forårsage alvorlig leverskade. Dette er overvejende set hos børn < 2 år i polyterapi, og som har neurometaboliske stofskiftesygdomme (fx POLG1-mutationer). Det er vigtigt at orientere forældrene om symptomerne på leversvigt (gullig kulør, opkastning og evt. øget anfaldshyppighed). Der anbefales kontrol af trombocytter og leverfunktion i blodprøver før behandling og efter 1, 3 og 6 måneder. Denne bivirkning kan også ses efter lang tids behandling med valproat. 

Hyppigt forekommende bivirkninger er enuresis og vægtstigning.  

Der er risiko for hormonforstyrrelser (polycystisk ovariesyndrom) hos kvinden og medfødte misdannelser og neurologiske udviklingsforstyrrelser hos barnet ved brug under graviditet. Derfor frarådes valproat hos piger og kvinder i fertil alder ⁽⁶³⁶³⁾.
Valproatbehandling anbefales kun hvis andre behandlinger er ineffektive eller ikke tolereres. Graviditet skal udelukkes, før behandling påbegyndes, der skal anvendes sikker kontraception, og behandlingen skal re-evalueres med patienten årligt. 

Ifht. behandling af mænd er der risiko for neurologiske udviklingsforstyrrelser hos børn af fædre behandlet med valproat i 3 måneder inden befrugtning ⁽⁶³⁶⁴⁾.
Der bør informeres om behovet for effektiv prævention både hos dem, og hos en kvindelig partner mens de tager valproat og i 3 måneder efter behandlingens ophør. Behandlingen skal re-evalueres med patienten årligt. 

Vigabatrin kan medføre synsfeltindskrænkning, og jævnlig synsfeltkontrol er påkrævet. På trods heraf foretrækkes vigabatrin fortsat som førstevalg ved infantile spasmer. Det anbefales, at der udføres øjenlægeundersøgelse hver 6. måned på børn i behandling med vigabatrin. Denne bivirkning er sjælden hos børn, men øges med længere behandlingsvarighed. Beslutningen om anvendelse af præparatet må basere sig på overvejelser om fordele og ulemper ved brug af præparatet efter diskussion med forældrene. 

Lamotrigins alvorligste bivirkning er medikamentelt udslæt, som i sjældne tilfælde kan udvikle sig til Stevens-Johnsons syndrom. Risikoen herfor mindskes betydeligt ved langsom optrapning med en lav startdosis på 0,15 mg/kg/døgn ved tillægsbehandling til valproat og 0,6 mg/kg/døgn fordelt på 1-2 doser i alle andre situationer. Efter 2 uger fordobles dosis i den videre optrapning til klinisk effekt. 

Levetiracetam kan medføre 'kortluntethed', aggression, sænket stemningsleje og depression, især hos patienter med samtidig udviklingshæmning eller forudgående sårbarhed.