Multipel sklerose (MS) er en immunmedieret inflammatorisk sygdom i centralnervesystemet (CNS) medførende demyelinisering og tab af aksoner i spredte områder i centralnervesystemet.

Sygdommen debuterer hyppigst i alderen 25-45 år. Årsagen er ukendt, men skyldes et komplekst samspil mellem genetiske og eksogene faktorer. Blandt de eksogene faktorer er Epstein-Barr virus, hvor infektiøs mononukleose, fordobler risikoen. Sollys og D-vitamin har beskyttende effekt, mens rygning, fedme i barnealderen, natarbejde og stress disponerer til MS.

Den fremherskende opfattelse er, at attakker opstår ved, at autoreaktive T-celler med specificitet mod antigener i CNS aktiveres uden for CNS, ofte i forbindelse med en bakteriel eller viral infektion. I de senere år er det blevet klart, at B-celler også er af betydning i patogenesen, formentlig som afgørende antigenpræsenterende celler. Autoreaktive T-celler kan påvises i blodet hos raske personer, men det antages, at disse autoreaktive T-celler holdes i skak af regulatoriske immunceller, og en nedsat funktion af de regulatoriske celler er påvist ved MS. Når autoreaktive T-celler aktiveres, aktiveres adhæsionsmolekyler på celleoverfladen, hvorved de kan fæstnes til endotelcellerne og migrerer over blod-hjerne-barrieren. Det menes, at autoreaktive CD4 og CD8 T-celler herefter genkender myelin autoantigener, der præsenteres af specialiserede antigenpræsenterende celler, aktiveres og producerer proinflammatoriske cytokiner, heriblandt TNF-alfa of interferon-gamma. Herefter udløses en kaskade af inflammatoriske processer, der fører til rekruttering af yderligere T-celler, antistofproducerende B-celler og plasmaceller samt monocytter fra blodbanen med produktion af proteinnedbrydende enzymer, cytokiner, og frie radikaler, som forårsager destruktion af myelinskeder, oligodendrocytter og aksoner.

I den progressive fase af sygdomsforløbet vedligeholdes inflammationen af B-celle-follikel-lignende strukturer i meninges og aktiverede mikrogliaceller i hjerneparenkymet, og der kan optræde degenerative processer som følge af tidligere skader på aksoner og oligodendrocytter. Aktivering af immunceller uden for CNS spiller derfor en mindre rolle ved progressiv multipel sklerose.

Antallet af nydiagnosticerede tilfælde af MS i Danmark har været stigende gennem de sidste årtier specielt hos kvinder, som udgør 2/3, men synes de sidste år at have stabiliseret sig på ca. 600 nye tilfælde om året. Det totale antal patienter med MS er ca. 19.000.

Sygdomsforløb

MS kan traditionelt på basis af det kliniske forløb inddeles i:

attakvis
primær progressiv
sekundær progressiv.

De fleste patienter med MS (85-90 %) debuterer med et attakvis (recidiverende-remitterende) forløb. Den første begivenhed af formodet demyeliniserende karakter betegnes som et klinisk isoleret syndrom (CIS). Det er imidlertid ofte muligt at stille diagnosen MS allerede ved den første demyeliniserende episode ved hjælp af MR-scanning og undersøgelse af spinalvæsken. Attakvis MS er karakteriseret ved anfaldsvise neurologiske udfaldssymptomer af mindst 24-48 timers varighed, som typisk udvikles i løbet af timer til få dage, og med efterfølgende hel eller delvis remission. Mellem de enkelte attakker er tilstanden stort set stabil uden tegn på klinisk sygdomsaktivitet. Hos nogle patienter kan registreres perioder med forværring af de permanente neurologiske deficit, uden at der er registreret attakker, kaldet PIRA (Progression Independent of Relapse Activity). Dette skyldes formentlig subkliniske inflammatoriske forandringer i hjerne og rygmarv, der ikke registreres som kliniske attakker.

De fleste patienter med attakvis MS overgår efter en længere årrække (typisk 10-20 år) til den sekundære progressive fase, hvor patienten, uafhængigt af attakker, har progression af sygdoms-manifestationerne.

En mindre del (10-15 %) har primær progressiv MS med gradvis progredierende symptomer uden sikre attakker fra sygdomsdebut. Disse patienter er ofte ældre, når diagnosen stilles (alder ved diagnose for primær progressiv MS er godt 50 år, mod midt i 30'erne for patienter med attakvis MS).

I dag defineres det kliniske forløb ikke alene ved attakvis eller progressiv MS, men disse betegnelser modificeres på grundlag af, om sygdommen er aktiv (klinisk aktiv med attakker og/eller aktiv ved MR-scanning i form af gadolinium-kontrast optagende læsioner eller nye læsioner på T2 vægtede optagelser sammenlignet med tidligere MR-scanning foretaget inden for forudgående 1-2 år), og om der er tegn på sygdomsprogression, hvilket traditionelt måles på Expanded Disability Status Scale (EDSS). Denne vurdering anbefales i udgangspunktet ca. en gang om året.

Ovenstående tabel er modificeret efter artiklen: Defining the clinical course of multiple sclerosis: The 2013 revisions ⁽⁴⁶⁸³⁾.

Det samlede billede af sygdomsforløbet er i dag mildere end tidligere på grund af tidligere diagnose, ændrede diagnostiske kriterier, tidligere og mere effektiv behandling og ændret epidemiologi ⁽⁵⁰⁰²⁾.

Diagnostisk udredning

Der eksisterer ikke en enkel, sikker diagnostisk test for MS. For at stille diagnosen kræves symptomer og tegn forenelig med en demyeliniserende sygdom og påvisning af flere (mindst to) inflammatoriske CNS-læsioner, der er tidsmæssigt og anatomisk adskilte samt udelukkelse af andre sygdomme, der kunne være årsag til de påviste symptomer og kliniske tegn.

Diagnosen klinisk sikker MS kræver 2 adskilte attakker fra forskellig lokalisation i centralnervesystemet. En enkeltstående begivenhed af formodet demyeliniserende karakter betegnes som et klinisk isoleret syndrom (CIS). MR-scanning og tilstedeværelsen af oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken (CSF) er de vigtigste parakliniske undersøgelser til diagnostik af MS og kan anvendes til at påvise disseminering af sygdommen både i tid og sted, hvorved diagnosen MS kan stilles.

Med anvendelse af gældende diagnostiske kriterier ⁽³⁴³²⁾ kan diagnosen MS nu hos en stor del af patienterne stilles i forbindelse med første attak, hvis MR-scanning viser læsioner med forskellig alder spredt i CNS (disseminering i sted og tid), hvor tilstedeværelsen af oligoklonale bånd i CSF kan erstatte kravet om disseminering i tid på MR-scanning.

I dag medregnes også Radiologisk Isoleret Syndrom (Radiological Isolated Syndrome) (RIS) til multipel sklerose-spektret. Ved RIS forstås, at der hos personer, der af anden årsag får foretaget en MR-skanning af hjernen, ses forandringer karakteristiske for MS, uden at personen på noget tidspunkt at have frembudt symptomer på demyeliniserende sygdom. Mange af disse personer udvikler MS inden for en kortere årrække, specielt hvis forandringerne på MR-scanningen udviser specielle karakteristika for en demyeliniserende sygdom. Sygdomsmodificerende behandling reducerer risikoen for at udvikle MS inden for en kortere årrække. Der er endnu ikke nogen godkendt behandling for RIS.

Såvel oligoklonale bånd i CSF som øget IgG-index er tegn på intratekal immunaktivering. Sensitiviteten af oligoklonale bånd ved klinisk sikker MS er højere end 90 %, dog noget mindre ved klinisk isoleret syndrom, mens specificiteten er lavere, da intratekal immunaktivering af andre årsager også kan fremkalde oligoklonale bånd.

Behandlingsvejledning

Symptomatisk behandling af MS omfatter lægemidler til behandling af symptomer som spasticitet, gangbesvær, blære- og tarmforstyrrelser, seksuelle forstyrrelser, paroksystiske fænomener, sklerose-associeret træthed og smerter.

Se Dansk Neurologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning.

Sklerosetræthed kan forsøges behandlet med modafinil.

Hyperaktive blæresymptomer kan dæmpes farmakologisk med antikolinergika eller mirabegron. Ved utilstrækkelig effekt og betydelige gener kan botulinum type A toxin være effektiv.

Spasticitet behandles primært med baclofen oralt, tizanidin eller gabapentin og evt. med benzodiazepiner. I tilfælde af invaliderende spasticitet særligt i underekstremiteterne er intratekal baclofen (baclofen-pumpe behandling) en mulighed.

Hvor der ikke opnås tilstrækkelig virkning med disse præparater, kan forsøges behandling med nabiximols, se Cannabinoider (Multipel (dissemineret) sklerose).

Endelig har Lægemiddelstyrelsen efter beslutning af Folketinget gjort det muligt som en forsøgsordning at behandle MS patienter med smertefulde spasmer eller neuropatiske smerter med medicinsk cannabis på recept. Dette indtages som te, der drikkes eller inhaleres eller som cannabis olie. Det anbefales dog primært at anvende nabiximols mod spasticitet og magistrelt ordineret delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) eller cannabidiol (CBD) mod smerter. Forsøgsordningen, der udløber i 2025, er ved Folketingsbeslutning gjort permanent fra 2026.

Gangbesvær kan søges mindsket ved behandling med kaliumkanal-blokkeren fampridin.

For fampridin og nabiximols findes desuden en Behandlingsvejledning fra RADS og fra Medicinrådet.

Akutte sygdomsattakker

Methylprednisolon mindsker symptomerne og afkorter varigheden af et attak, men effekt på den endelige grad af remission af et attak er aldrig påvist. Der anbefales 1 g intravenøst i 3 dage eller 500 mg intravenøst eller oralt i 5 dage, evt. med efterfølgende oral aftrapning af behandlingen over 10-14 dage.

Sygdomsmodificerende behandling af attakvis multipel sklerose

En række præparater er godkendt som sygdomsmodificerende behandling af MS. Virkningsmekanisme, behandlingseffekt og bivirkninger er omtalt under de enkelte præparater.

Undersøgelser har vist, at behandling med sygdomsmodificerende medicin efter den første demyeliniserende episode (CIS) forsinker udviklingen af klinisk sikker MS.

Flere studier viser, at tidlig behandling giver et bedre terapeutisk respons også på langt sigt, ligesom tidlig behandling anbefales af den europæiske behandlingsvejledning ⁽³⁴³³⁾.

Det gælder for alle sygdomsmodificerende behandlinger, at MR-scanning bør foretages før behandlingsstart, 3-6 måneder efter behandlingsstart (re-baseline MR) og herefter årligt. I henhold til gældende europæiske vejledende retningslinjer for behandling af multipel sklerose og den danske Neurologisk National Behandlingsvejledning, samt RKKP ( Sclerosebehandlingsregistret (SCBH) - RKKP) foretages MR-scanning 3-6 måneder efter start af ny behandling eller behandlingsskift for at sikre, at det nye præparat virker før denne nye basis-scanning foretages.

Traditionelt opdeles de sygdomsmodificerende behandlinger i moderat effektive behandlinger og høj-effektive behandlinger.

Moderat effektive behandlinger

Interferon beta
- Interferon beta-1a intramuskulært: 30 mikrogram en gang ugentlig.
- Interferon beta-1a subkutant: 44 mikrogram (anbefalet) eller 22 mikrogram 3 gange ugentlig (hvis 44 mikrogram ikke tolereres).
- Interferon beta-1b subkutant: 250 mikrogram hver 2. dag.
- Peginterferon beta-1a subkutant 125 mikrogram hver 2. uge.
Glatirameracetat 40 mg subkutant 3 gange ugentligt (eller 20 mg subkutant dagligt). Medicinrådet har vurderet, at de former af glatirameracetat, som markedsføres i Danmark, er ækvivalente.
Teriflunomid 14 mg oralt daglig.
Dimethylfumarat 240 mg oralt 2 gange daglig.
Diroximelfumarat 462 mg oralt 2 gange daglig.

Høj-effektive behandlinger

Natalizumab 300 mg intravenøst hver 4. uge eller 300 mg subkutant hver 4. uge.
Fingolimod 0,5 mg oralt daglig.
Ozanimod 0,92 mg oralt daglig.
Ponesimod 20 mg oralt daglig (godkendt af EMA og i DK, men ikke vurderet af Medicinrådet).
Siponimod 2 mg oralt daglig (kun godkendt til behandling af sekundær progressiv MS).
Ocrelizumab 600 mg intravenøst hver 6. måned eller 920 mg subkutant hver 6. måned.
Ofatumumab 20 mg subkutant hver 4. uge.
Ublituximab 450 mg intravenøst hver 24. uge.
Cladribin 3,5 mg/kg oralt fordelt på 2 behandlingsuger med et års interval, én i begyndelsen af den første måned og én i begyndelsen af den anden måned i det pågældende behandlingsår.

Disse høj-effektive behandlinger bør anvendes:

1. Hos patienter, der har et suboptimalt behandlingsrespons på et moderat effektivt præparat

1 eller flere attakker seneste år
eller
2 eller flere nye /forstørrede læsioner på MR-scanning seneste år
eller
1 eller flere kontrastopladende læsionerpå MR-scanning seneste år

2. Som første behandlingsvalg til patienter med høj sygdomsaktivitet, eksemplificeret som:

2 eller flere attakker seneste år
eller
1 attak seneste år og residual EDSS på 3.0
eller
1 attak seneste år og 9 eller flere læsioner (både cerebrum og medulla) samt en eller flere kontrastopladende læsioner eller 1 eller flere nye/forstørrede læsioner i forhold til en tidligere MR-scanning.

Udover ovennævnte kriterier kan faktorer som multifokal debut, infratentorielle læsioner, rygmarvslæsioner samt kortikale læsioner tale for start af høj-effektiv behandling som første behandlingsvalg.

Patienter med moderat sygdomsaktivitet (førstegangs-behandlede)

Der findes én sammenlignende undersøgelse mellem teriflunomid og interferon-beta 1a subkutant 44 mikrogram 3 gange ugentlig og en placebo-kontrolleret undersøgelse af dimethylfumarat med glatirameracetat som referencebehandling, men ingen undersøgelser mellem de orale præparater indbyrdes. Der foreligger en række sammenlignende undersøgelser imellem forskellige interferon beta præparater og en sammenlignende undersøgelse af interferon beta-1a intramuskulært og glatirameracetat. Konklusionen af disse undersøgelser er:

Der ses ingen forskel i effekt mellem teriflunomid og interferon-beta 1a subkutant.
Der ses hurtigere og evt. større effekt af interferon beta-1b og interferon beta-1a subkutant i forhold til interferon-beta 1a intramuskulært.
Modsat er risikoen for udvikling af neutraliserende antistoffer mindre og injektionshyppigheden lavere for interferon-beta 1a intramuskulært og peginterferon-beta 1a subkutant, dernæst for interferon-beta 1a subkutant.
Glatirameracetat har samme effekt som interferonerne og indebærer ikke risiko for udvikling af neutraliserende antistoffer eller influenzalignende bivirkninger.

Injektionspræparater skønnes at indebære risiko for større non-adhærence sammenlignet med de orale præparater.

Medicinrådets lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til attakvis multipel sklerose - version 2.6 (Godkendt den 11. april 2025 og gældende fra den 1. august 2025) giver anbefalinger vedrørende sygdomsmodificerende behandling.

Medicinrådet har endnu ikke indplaceret ponesimod i behandlingsvejledningen (og ikke modtaget nogen anmodning om dette for nuværende).

Nydiagnosticerede patienter med moderat sygdomsaktivitet

Til nydiagnosticerede mænd og kvinder, som anvender antikonception og ikke har graviditetsønske

Prioriteret anvendelse	Lægemiddelnavn	Dosering og dispenseringsform
Anvend som 1. valg til 80 % af patienterne*	Teriflunomid	14 mg p.o. 1 gang dgl.
2. valg	Dimethylfumarat	240 mg p.o. 2 gange dgl.
3. valg	Diroximelfumerat	462 mg p.o. 2 gange dgl.