Neurologiske bivirkninger

De fleste antipsykotika, især 1. generations antipsykotika, kan forårsage neurologiske bivirkninger i form af rastløshed og indre uro (akatisi), ufrivillige bevægelser (dystoni), Parkinsons sygdom og bevægeforstyrrelser (dyskinesi), som kan blive irreversible, og hvor tardiv dyskinesi og især tardiv dystoni kan være invaliderende. Den bedste forebyggelse opnås generelt ved at forsøge at undgå akutte ekstrapyramidale symptomer (EPS).  

Øget mortalitet hos ældre

Det er i flere undersøgelser påvist, at behandling med antipsykotika generelt, både ved korttids- og langtidsbehandling, medfører en øget mortalitet hos ældre med demens ^{(5920) (5921)}. 

Akut dystoni

Er ret sjælden. Opstår hyppigst ved for stor begyndelsesdosis, ved brat dosisøgning og ofte hos yngre mænd, personer ikke tidligere behandlet med antipsykotika samt ved parenteral indgift. Akut dystoni består af ukoordinerede, længerevarende muskelkontraktioner, undertiden med kredsende bevægelser af øjnene (okulogyration) og hoveddrejning opad, krampagtig mundåbning, stridor og opistotonus. Tilstanden behandles parenteralt (i.v.) med antiparkinsonmidler (antikolinergika), som har umiddelbar effekt. 

Parkinsons sygdom

Opstår oftest i løbet af behandlingens første 14 dage. Symptomerne aftager eller svinder for antikolinergt virkende antiparkinsonmidler. Men den mest hensigtsmæssige behandling af antipsykotika-fremkaldt Parkinsons sygdom er naturligvis dosisreduktion eller seponering af det givne antipsykotikum, med evt. overgang til andet mindre Parkinsons sygdomfremkaldende præparat (se tabel 1 og 2). Efter seponering svinder Parkinsons sygdom som regel hurtigt, men hos særligt følsomme individer (især ældre) og ved anvendelse af langtidsvirkende præparater (især depotpræparater) kan syndromet bestå i flere måneder. 

Tardive dyskinesier

Er ufrivillige, undertiden irreversible abnorme bevægelser, der udvikles under eller efter en længerevarende antipsykotisk behandling med især 1. generations antipsykotika. Syndromet forekommer oftest hos patienter over 40 år og omfatter især tunge- og kæbebevægelser (orale dyskinesier, bukko-lingvo-mastikatorisk (BLM) syndrom). Risiko for udvikling af tardive dyskinesier (TD) kan reduceres ved at behandle med så lav antipsykotikadosis som muligt og i så kort tid som muligt. Antikolinergika er stort set uden effekt på TD og kan endog accentuere dyskinesierne. Den vigtigste prædiktor for TD er akut forekommende EPS.  

Dyskinesier kan også ses ved overgang til behandling med et mindre potent dopaminblokerende antipsykotikum. Ofte vil disse dyskinesier svinde efter måneders behandling. 

Tardiv dystoni

Er en sjælden bivirkning, der ligesom akut dystoni består i vedvarende ukoordinerede muskelkontraktioner, specielt i øjen- og nakkemuskler (torticollis) og i ekstremiteter og krop (skæv holdning og gang - pisasyndrom), ofte i kombination med dyskinesier i den orale region og i fingre. Specielt ved depotbehandling er det vigtigt at være opmærksom på begyndende tegn på denne bivirkning, der kan være irreversibel og svært invaliderende, så præparatet kan blive seponeret i tide. 

Subjektive bivirkninger

Antipsykotika kan medføre akatisi (se overfor) og følelsesmæssig indifferens og depression, som bedst behandles med dosisreduktion eller seponering af den antipsykotiske behandling. Akatisi kan kortvarigt behandles med benzodiazepiner eller non-selektive β-blokkere (fx propranolol 10-30 mg 3 gange dgl.), men dosisreduktion eller skift til andet præparat er at foretrække. Antikolinerg medicin har primært effekt på akatisi, hvis der er samtidig Parkinsons sygdom. 

Sedation

Kan optræde, men kan, hvis uønsket, praktisk talt undgås ved valg af et ikke-sederende antipsykotikum (se tabel 1 og 2). 

Depression

Forbigående, evt. behandlingskrævende depression kan undertiden forekomme, oftest i forbindelse med EPS. Dosisreduktion af antipsykotikum bør overvejes. 

Autonome bivirkninger

En del antipsykotika (se tabel 1 og 2) kan i terapeutiske doser inducere autonome bivirkninger i form af ortostatisk hypotension, evt. med besvimelse initialt i behandlingen, reflekstakykardi, mundtørhed, svedtendens, obstipation, urinretention (især hos ældre mænd) og akkommodationsparese.  

Ekg-ændringer

QT_C-forlængelser kan ses efter antipsykotisk behandling. QT_c-forlængelser med et QT_c-interval på mere end 500 ms er forbundet med øget risiko for arytmiformen torsades de pointes ventrikulær takykardi (TdP-VT), som kan gå over i ventrikelflimmer. Ved QT_c-interval over 500 ms bør behandling med det pågældende antipsykotikum kun fortsætte uændret, hvis kardialt asymptomatisk, på tvingende indikation og efter konference med kardiolog (behandlingen bør pauseres indtil der er konfereret). 

Forsigtighed bør også udvises med haloperidol, specielt i forbindelse med intravenøs indgift. Problematikken er gennemgået i detaljer i rapport fra Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab: Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka, version 2 (2023).  

Den opdaterede version 2 fra januar 2023, hvor også de nyeste antipsykotika er medtaget og behandling af børn og unge desuden er nævnt, kan downloades fra Dansk Cardiologisk Selskab her. 

Algoritme for indikation for behandling med psykofarmaka. Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab, Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka, version 2, 2023. 

• "Grønne præparater" giver IKKE QTc-forlængelse eller risiko for TdP-VT.
• "Gule præparater" er defineret som lægemidler, der er QTc-forlængende under særlige omstændigheder eller i let grad.
• "Røde præparater" er defineret som QTc-forlængende lægemidler.

1. For antipsykotika gælder det: Zuclopenthixol, aripiprazol, olanzapin og paliperidon.  

2. Risikofaktorer for torsades de pointes VT (TdP-VT): 

• Alder ≥ 65 år
• Hjertesygdom: Hjertesvigt, tidligeremyokardieinfarkt samt præeksisterende forlænget QT-interval (QTc > 480 ms)
• Familieanamnese med arytmisygdom
• Hjertesymptomer (synkoper, palpitationer, dyspnø eller brystsmerter)
• Bradykardi
• Elektrolytforstyrrelser, specielt for lavt plasma-kalium < 3,5 mM
• Behandling med to eller flere QT forlængende lægemidler, herunder også somatiske lægemidler
• Nedsat levermetabolisme (pga. nedsat leverfunktion eller lægemiddelinteraktion)
• Høj dosis og anvendelse af lægemidler med interaktion, der øger
• koncentrationen af QT forlængende lægemidler
• Anoreksia nervosa

3. Patienter med grenblok (venstre (LBBB) som højresidigt (RBBB)) eller ventrikulært pacet rytme og forlænget QTc-interval anbefales konfereret med kardiolog. En metode til vurdering af QTc-intervallet hos denne gruppe er QT (målt i ms) fratrukket 50 % af QRS-bredden i ms. og efterfølgende vanlig korrektion for hjertefrekvens. Der kan ligeledes benyttes vurdering af JT-intervallet, som dog ikke har stor klinisk udbredelse. 

Følgende antipsykotika klassificeres som "gule præparater" i henhold til ovenstående algoritme: 

1. generations antipsykotika: Flupentixol, melperon, perphenazin, pipamperon, zuclopenthixol. 

2. generations antipsykotika: Aripiprazol, asenapin, brexipiprazol, clozapin, lurasidon, olanzapin, paliperidon, risperidon. 

Følgende antipsykotika klassificeres som "røde præparater" i henhold til ovenstående algoritme: 

1. generations antipsykotika: Chlorprotixen, haloperidol, levomepromazin, pimozid, sulpirid (pt. ikke markedsført). 

2. generations antipsykotika: Amisulprid, cariprazin, quetiapin, sertindol, ziprasidon. 

Hormonelle bivirkninger

Antipsykotika kan fremkalde forskellige hormonelle bivirkninger, især relateret til prolaktinøgning (især lavdosis 1. generations antipsykotika, amisulprid samt risperidon, paliperidon, sulpirid (pt. ikke markedsført) i højere doseringer). Det kan vise sig som brystspænding, galaktoré og amenoré, men der kan også ses dæmpning af libido, erektion/lubrikation og orgasme. Specielt hos kvinder vil der være risiko for udvikling af osteoporose relateret til østrogenpåvirkning. Der bør udvises forsigtighed ved anvendelse af antipsykotika til kvinder i behandling for brystkræft på grund af den mulige prolaktinstigning.  

Overvægt

Personer med skizofreni har større risiko for overvægt end baggrundsbefolkningen. Kombineret med livsstilsrisikofaktorer som reduceret fysisk aktivitet og rygning er risikoen for kardiovaskulær sygdom kraftigt øget. Antipsykotika (mest udtalt for clozapin, olanzapin og quetiapin) kan medføre vægtøgning, hvorfor patienter i antipsykotisk behandling skal vejes og BMI beregnes med jævne mellemrum. Taljeomfang skal også måles, som et udtryk for forekomsten af visceralt fedt, der udgør en risikofaktor for både diabetes type 2 og kardiovaskulær sygdom. Se desuden Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser fra Sundhedsstyrelsen ⁽²⁸⁶⁷⁾. 

Beregn BMI her: Beregning af Body Mass Index (BMI) 

Diabetes

Antipsykotika (specielt clozapin, olanzapin og højdosis antipsykotika) er associeret med diabetes type 2, hvorfor HBA1c og lipider altid bør måles før behandling startes og efterfølgende kontrolleres ⁽²⁸⁶⁷⁾. Ved diabetes kan det være nødvendigt at justere den antidiabetiske behandling.  

Allergiske reaktioner

Kan optræde i form af erytem, overfølsomhed for sol og kontaktdermatitis. Undertiden ses forhøjelse af transaminaser, alkalisk fosfatase og glutamyltransferase som tegn på leverpåvirkning, men disse forandringer er almindeligvis forbigående. Meget sjældent kan der optræde icterus. 

Kramper

Antipsykotika kan sænke krampetærsklen (især clozapin), hvilket specielt kan have betydning hos børn, eller hvis der i forvejen foreligger epilepsi eller risiko for epileptiske anfald, fx efter misbrug af alkohol eller sedativa.  

Agranulocytose

I sjældne tilfælde kan der ses agranulocytose - ved clozapin ses det dog hyppigere (hos 0,5-1,0 % i starten af behandlingen). 

Progression af hyperkinesi ved Huntingtons chorea

Ved anvendelse af antipsykotika til patienter med Huntingtons chorea må risikoen for yderligere forværring af hyperkinesierne på lang sigt tages i betragtning. Traditionelt anvendes clozapin, olanzapin eller aripiprazol.  

Øget risiko for cerebral event hos patienter med demens

Ældre med demens (> 65 år) har i nogle studier vist sig at have en øget risiko for cerebrovaskulære hændelser sammenlignet med placebobehandlede patienter. Antipsykotisk behandling af dementielle tilstande hos ældre bør som hovedregel undgås og antipsykotika bør ikke anvendes hos ældre patienter med demens, hvis formålet udelukkende er at dæmpe uro, aggression og rastløshed. I de situationer, hvor brug af antipsykotika til ældre patienter med demens alligevel er indiceret, bør behandlingen foretages med stor forsigtighed i lav dosering og som hovedregel kun i kortere perioder.  

Malignt neuroleptikasyndrom

Malignt neuroleptikasyndrom bestående af varierende kombinationer af parkinsonisme, forhøjet temperatur, labilt blodtryk og puls, sved, bevidsthedsændringer samt leukocytose og forhøjet kreatininfosfokinase ses i ekstremt sjældne tilfælde og har kliniske ligheder med malign hypertermi og malign katatoni (se Malign hypertermi). Alle symptomerne er ikke altid til stede. Den bagvedliggende patofysiologi er ukendt og synes at være en anden end ved malign hypertermi. Der kræves omgående seponering af den antipsykotiske behandling og ofte indlæggelse på specialafdeling. Behandling med benzodiazepiner, gerne parenteralt, og/eller elektrokonvulsiv terapi (ECT), er den primære behandlingstilgang i de sværere tilfælde. Behandling med dopaminerge receptoragonister er en anden foreslået behandlingsmulighed til behandling af malignt neuroleptikasyndrom, men primært ved samtidig forekomst af hypertermi. Behandlingen er en specialistopgave og bør som hovedregel foregå på intensiv somatisk afdeling. 

Andre bivirkninger

I meget sjældne tilfælde, især ved anvendelse af 1. generations højdosispræparater, kan der ses priapisme, hvilket kræver akut kirurgisk indgriben, se Lokale midler (erektil dysfunktion).