I det følgende gives forslag til præparatvalg og dosering i almindelige kliniske situationer. Hos visse patienter kan der kræves individuelle hensyn på grund af komorbiditet, allergi, bivirkninger eller andet. For detaljeret vejledning i brug af midlerne henvises til beskrivelsen af de enkelte præparater.  

Se endvidere behandlingsvejledninger fra Cardio.dk.  

Atrieflimren/flagren

Valvulær atrieflimren/-flagren. Der anvendes vitamin K-antagonist med terapeutisk INR-interval på 2,0-3,0, dog 2,5-3,5 hos patienter med mekaniske mitralklapper. Til sammenligning er referenceinterval for INR hos raske er < 1,2. 

Non-valvulær atrieflimren/-flagren. Indikationen for behandling med antikoagulantia afhænger af tilstedeværende risikofaktorer, som kvantiteres med CHA₂DS₂-VASc scoren (se vitamin K-antagonister og Atrieflimren og atrieflagren). Der anvendes direkte orale antikoagulantia ( DOAK) eller vitamin K-antagonist med terapeutisk INR-interval på 2,0-3,0. Tromboseprofylakse af non-valvulær atrieflimren/flagren med acetylsalicylsyre anses for obsolet. 

Tabel 1: 

Tabel 2: 

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

• DOAK kræver ikke monitorering af INR eller andre koagulationsanalyser.
• DOAK er godkendt til antikoagulationsbehandling ved DC-konvertering af AF og kan også anvendes i forbindelse med kateterablation af AF ^{(3587) (3588) (3589)}.
• DOAK er ikke godkendt til brug ved valvulær AF (svær mitralstenose og mekaniske hjerteklapproteser).

Akut koronart syndrom

ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) 

Primær perkutan koronar intervention (PPCI) er standardbehandling ved symptomvarighed < 12 timer. Før primær PCI gives ufraktioneret heparin 7.500-10.000 enheder samt acetylsalicylsyre 300 mg (tygges). 

Behandlingsvalg 

Se Cardio.dk.  

Kronisk koronart syndrom

Acetylsalicylsyre 75 mg dgl. 

Hvis acetylsalicylsyre ikke tåles, gives i stedet clopidogrel 75 mg dgl.  

Hjerteklapproteser

Mekaniske klapproteser. Når hæmostase er sikret postoperativt, gives lavmolekylært heparin 100 IE/kg s.c. hver 12. time og warfarin, som indledes med 5 mg x 1 dgl. og dosisreguleres ved måling af INR (terapeutisk INR-niveau: mitralklap 2,5-3,5; aortaklap 2,0-3,0). Lavmolekylært heparin seponeres, når INR er i terapeutisk niveau ved to konsekutive målinger. 

Kombination med acetylsalicylsyre 75 mg dgl. er indiceret hos patienter med emboli, på trods af relevant AK-behandling og kan overvejes hos patienter med mekanisk mitralklap eller kendt aterosklerotisk sygdom. 

Biologiske aortaklapproteser, aorta-homograft og rørprotese behandles med acetylsalicylsyre 75 mg dgl. (initialdosis 150-300 mg) i minimum 3 måneder eller længerevarende, hvis patienten har anden indikation for acetylsalicylsyre. Ved atriumflimren < 3 måneder efter operation anbefales warfarin og ikke DOAK.  

Ved biologisk mitralprotese og mitralplastik anbefales AK-behandling i 3 måneder, alternativt kun acetylsalicylsyre i 3 måneder.  

Ved stentless biologisk klap (Freestyle) gives hverken acetylsalicylsyre eller antikoagulant behandling 

Kateterbaseredeaortaklapoperationer (TAVI): Livslang behandling med acetylsalicylsyre 75 mg dgl.  

Transcatheter Edge-to-Edge Repair (TEER): De første en til tre måneder gives endvidere clopidogrel 75 mg x 1 dgl. ud over livslang behandling med acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dgl. 

Iskæmisk apopleksi/TCI

Akut iskæmisk apopleksi behandles med alteplase (0,9 mg/kg (max. 90 mg) i.v., heraf 10 % som bolus og resten som efterfølgende infusion over 60 minutter) som førstevalg, hvis behandlingen kan gives inden for 4,5 timer efter symptomdebut. Som andet valg anvendes tenecteplase 0,25 mg/kg i.v. (maksimalt 25 mg) administreret over 10 sekunder, hvor alteplase gives til patienter, hvor der ikke planlægges trombektomi og til såkaldt "wake-up trombolyse".  

Tenecteplase kan anvendes ved trombolysebehandling inden trombektomi, hvor hurtig administration som bolus kan have fordele. Trombolyse kan i særlige tilfælde også overvejes til patienter med symptomvarighed op til 9 timer.  

Acetylsalicylsyre og heparin skal undgås de første 24 timer efter behandlingen.  

Ved minor stroke er der evidens for dobbelt pladehæmmerbehandling med bolusdosis acetylsalicylsyre 150-300 mg og clopidogrel 300-600 mg efterfulgt af kombinationsbehandling med acetylsalicylsyre 75 mg dgl. og clopidogrel 75 mg dgl. i 3 uger efterfulgt af monoterapi med acetylsalicylsyre eller clopidogrel 75 mg dgl.  

Patienter med paradoks cerebral emboli eller emboli fra muraltrombe i venstre ventrikel behandles med warfarin, INR-niveau 2,0-3,0, men der er stigende evidens for behandling med apixaban og rivaroxaban ^{(5976) (5977)}.  

Ved iskæmisk apopleksi/TCI i forbindelse med atrieflimren/-flagren: se rekommandationer for tromboseprofylakse ved Atrieflimren og atrieflagren.  

Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE)

Hofte-og knæalloplastik. Apixaban 2,5 mg x 2 dgl. og rivaroxaban 10 mg x 1 dgl. er mere effektive og lige så sikre som enoxaparin og giver som orale midler compliance-mæssige fordele ved langtidsprofylakse til ambulante patienter. 

Parenkymkirurgiske patienter. Ved moderat øget VTE-risiko gives lavmolekylært heparin i lav profylaksedosis: 

• dalteparin 2.500 IE s.c. x 1 dgl. eller
• enoxaparin 20 mg s.c. x 1 dgl. eller
• tinzaparin 3.500 IE s.c. x 1 dgl.

Til patienter med aktiv cancer gives lavmolekylært heparin i høj profylaksedosis: 

• dalteparin 5.000 IE s.c. x 1 dgl. eller
• enoxaparin 40 mg s.c. x 1 dgl. eller
• tinzaparin 4.500 IE s.c. x 1 dgl.

Akut syge medicinske patienter med høj VTE-risiko i henhold til risikostratificering. Lavmolekylært heparin eller fondaparinux: 

• dalteparin 5.000 IE s.c. x 1 dgl. eller
• enoxaparin 40 mg s.c. x 1 dgl. eller
• tinzaparin 4.500 IE s.c. x 1 dgl. eller
• fondaparinux 2,5 mg s.c. x 1 dgl.

Behandling af venøs tromboemboli

Akut lungeemboli med kredsløbspåvirkning (shock) eller dysfunktion af højre ventrikel, myokardieskade og høj mortalitetsrisiko. 

Systemisk trombolysebehandling ved shock er med alteplase (10 mg som i.v. bolus efterfulgt af 90 mg (max. 1,5 mg/kg) over 2 timer; dog ikke over 1,5 mg/kg ved vægt < 65 kg) efterfulgt af antikoagulansbehandling med intravenøs infusion af ufraktioneret heparin (heparinbehandlingen indledes med en bolus på 80 IE/kg i.v., hvorefter der initialt infunderes med en hastighed på 14 IE/kg/time, som justeres på baggrund af APTT-monitorering).  

Der skiftes til lavmolekylært heparin efter 1-2 dage: 

• dalteparin 200 IE/kg s.c. x 1 dgl. eller
• enoxaparin 1,5 mg/kg s.c. x 1 dgl. eller
• tinzaparin 175 IE/kg s.c.x 1 dgl.

Når patienten er hæmodynamisk stabil, kan vedkommende overgå til oral antikoagulation fortrinsvis med DOAK. Patienter med kontraindikationer til DOAK kan i stedet behandles med lavmolekylært heparin og warfarin, hvor sidstnævnte indledes med 5 mg x 1 dgl. og dosisreguleres ved måling af INR (terapeutisk INR-niveau: 2,0-3,0). Lavmolekylært heparin seponeres, når INR har været i terapeutisk niveau i mindst 2 døgn. 

Behandling med edoxaban og dabigatran skal også være forudgået af parenteral behandling med lavmolekylært heparin i mindst 5 dage. Apixaban og rivaroxaban kræver ikke samtidig behandling med lavmolekylært heparin under opstart. 

Dyb venetrombose og/eller lungeemboli, hvor trombolysebehandling ikke er indiceret, kan behandles med DOAK eller lavmolekylært heparin og warfarin som ovenfor. Dosering af DOAK fremgår af tabel 3: 

Tabel 3: 

* dosisreduktionen ved rivaroxaban og apixaban gælder udelukkende for patienter, hvor der er tvivl om indikationen for forlænget behandling. I en del tilfælde vil der være absolut indikation for forlænget behandling, og i så fald skal dosis ikke reduceres ^{(5978) (5979)}.  

Risiko for recidiv 

Der gives som udgangspunkt antikoagulationsbehandling i ca. 3-6 måneder, hvorefter patientens risiko for recidiv ved behandlingsophør vurderes. Den gennemsnitlige hyppighed af recidiv er ca. 15 % det første år og ca. 30 % 5-10 år efter behandlingsophør. Generelt skønnes recidivrisikoen lav ved VTE, der er provokeret af forbigående risikofaktorer som nylig kirurgi, traume eller forbigående immobilisering.  

Alvorlige, permanente risikofaktorer 

Livslang antikoagulationsbehandling er indiceret hos patienter med alvorlige, permanente risikofaktorer som fx medfødt mangel på antitrombin, protein C eller protein S, homozygot faktor V Leiden mutation, vedvarende tilstedeværelse af lupusantikoagulans, udvikling af posttrombotisk syndrom (PTS) efter DVT eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) efter lungeemboli eller recidiv af lungemboli. 

Se endvidere Cardio.dk (Lungeemboli). 

Patienter med cancer-associeret VTE 

Lavmolekylært heparin og DOAK (apixaban, rivaroxaban eller edoxaban) kan begge anvendes ved cancerassocieret venøs tromboemboli. Lægemiddelgrupperne er generelt ligestillede, men DOAK er som udgangspunkt kun indiceret hos patienter uden høj blødningsrisiko, og lavmolekylært heparin anbefales desuden til patienter med luminal gastrointestinal eller urogenital cancer, alternativ kan apixaban overvejes. Lavmolekylært heparin anvendes ved nedsat nyrefunktion (eGFR < 30 ml/min), nylig gastrointestinal blødning og nylig kirurgi.  

Der bør udvises særlig opmærksomhed omkring samtidigt interagerende medicin, der kan påvirke effekten af DOAK. 

Se endvidere Medicinrådets vejledning vedr. lægemidler til behandling af venøs tromboembolisme hos patienter med kræft. 

Lavmolekylært heparin: 

• Dalteparin 200 enheder/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt eller 100 enheder/kg s.c. x 2 dagligt. Efter 1 måned reduceres dosis med ca. 25 %.
• Enoxaparin 1 mg/kg legemsvægt s.c. x 2 dagligt.
• Tinzaparin 175 enheder/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt.

Efter 6 måneder kan behandlingen fortsættes, seponeres eller skiftes til oral antikoagulation afhængig af patientens tilstand ^{(4734) (5980)}.  

Heparin-induceret trombocytopeni type 2 (HIT-2)

Incidensen af HIT er relativ lav og noget lavere efter eksponering for ufraktioneret heparin end de lavmolekulære hepariner. Ved mistanke om HIT-2 håndteres patienten som havende diagnosen, indtil der foreligger svar på definitiv biokemi.  

Behandling med heparin afbrydes. Der er som udgangspunkt indikation for terapeutisk antikoagulation. Fondaparinux, bivalirudin, argatroban eller evt. DOAK kan anvendes. Ved akut påvirkede patienter med øget blødningsrisiko foretrækkes bivalirudin eller argatroban.  

Bivalirudin gives som kontinuerlig i.v. infusion i dosis 0,15 mg/kg/time. Behandlingseffekten monitoreres ved kontrol af aktiveret partiel tromboplastintid (APTT), som skal forlænges med en faktor 1,5-2,5 i forhold til udgangsværdien.  

Fondaparinux gives i vægtbaseret dosis: 

• < 50 kg: 5 mg s.c. x 1 dgl.
• 50-100 kg: 7,5 mg s.c. x 1 dgl.
• > 100 kg: 10 mg s.c. x 1 dgl.

Dosis reduceres ved moderat nedsat nyrefunktion (GFR 20-50 ml/min). Fondaparinux er kontraindiceret ved GFR < 20 ml/min. Der gives da i stedet argatroban som kontinuerlig i.v. infusion begyndende med 1-2 mikrogram/kg/min. og herefter justeret, så APTT forlænges med en faktor 1,5-3,0. Dosis reduceres ved nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse B eller C). Der er dog også rapporteret enkelte tilfælde af krydsreaktion ved behandling med det syntetiske pentasaccharid fondaparinux. 

Ved behov for længerevarende antikoagulant behandling påbegyndes warfarin når trombocyttallet er ≥150x10⁹/l. DOAK kan også anvendes. 

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

Mekaniske hjerteklapproteser 

Behandling med warfarin medfører risiko for teratogene fosterskader i 6.-12. gestationsuge, for blødning hos fosteret senere i graviditeten og for blødning hos foster og den gravide ved fødslen.  

Derfor gives i 6.-12. gestationsuge og fra 36. gestationsuge Lavmolekylære hepariner (dalteparin, enoxaparin, tinzaparin) s.c. hver 12. time og dosisjusteret således, at plasmakoncentrationen 4 timer efter s.c. injektion er 0,8-1,2 anti-Xa enh/ml. 

Alternativt gives lavmolekylært heparin i monitoreret dosering under hele graviditeten. 

Behandlingen kan suppleres med acetylsalicylsyre 75 mg dgl. Behandlingen anses for en specialistopgave. 

Forebyggelse og behandling af VTE 

Der anvendes lavmolekylært heparin i dosering som hos ikke-gravide. Behandlingen bør foregå i samarbejde med trombosecenter.