Duodopa® (subkutan) infusionsvæske, opløsning

Infusionsvæske, opløsning. 1 ml indeholder 240 mg foslevodopa og 12 mg foscarbidopa.  

Foslevodopa og foscarbidopa er prodrugs svarende til ca. 170 mg levodopa og 9 mg carbidopa pr. ml. 

Administreres som en kontinuerlig subkutan infusion 24 timer i døgnet. 

Voksne 

Den anbefalede infusionshastighed ved opstart fastsættes ved at konvertere dagsindtaget af levodopa til levodopa-ækvivalenter (LE) og derefter øge det for at tage højde for en administration over 24 timer.  

Den maksimale, anbefalede daglige dosis af foslevodopa er 6.000 mg (eller 25 ml /dgl. svarende til ca. 4.260 mg levodopa/dgl). 

Om nødvendigt kan andre klasser af lægemidler mod Parkinsons sygdom indtages samtidigt. 

Bemærk: 

• Administreres subkutant, fortrinsvist i abdomen, idet der undgås et område i en radius på 5 cm omkring navlen.
• Beregnet til patienter med Parkinsons sygdom, som allerede er på stabil dosis af oral levodopa.
• Erfaring savnes vedr. børn < 18 år.

Opstart af behandling omfatter 3 trin:

Trin 1. Beregning af levodopa-ækvivalenter (LE).  

• LE beregnes baseret på de levodopa-indeholdende lægemidler, der anvendes, mens patienten er vågen (typisk 16 timer/dag). Konverteres ved hjælp af passende multiplikationsfaktor fra tabel 1 og derefter summeres. 100 mg levodopa = 100 mg LE
• Til denne beregning tages kun højde for levodopa og COMT-hæmmere.
• Der skal ikke tages hensyn til behandling med dopaminagonister eller amantadin.
• P.n.-levodopa og andre lægemidler, der tages mod Parkinson uden for den vågne periode medtages ikke. Hvis der tages COMT-hæmmere inden for en 24-timers periode, skal der altid anvendes en korrektionsfaktor på summen af LE.

Tabel 1 

Trin 2. Bestemmelse af infusionshastigheden pr. time 

• Se tabel 2 for foreslåede infusionshastigheder ved opstart af behandling baseret på LE beregnet i trin 1.
• Bemærk: Hvis den i trin 1 fastsatte LE var baseret på en vågen tid, der enten er længere eller kortere end 16 timer, skal LE justeres til en periode på 16 timer. Justeringen udføres ved at tage den i trin 1 beregnede LE, dividere den med det antal timer, som patienten typisk er vågen i, og derefter multiplicere med 16.
• Herefter kan de foreslåede infusionshastigheder til opstart findes i tabel 2.

Tabel 2. Foreslået infusionshastighed pr. time ved opstart af infusion 

Trin 3. Bestemmelse af volumen af bolusdosis 

• Der kan administreres en bolusdosis umiddelbart forud for igangsætningen af den timebaserede infusion for hurtigt at opnå symptomkontrol.
• Tabel 3 viser det anbefalede volumen (ml) af Duodopa, der skal programmeres som bolusdosis på pumpen (se detaljerede oplysninger i brugervejledningen til pumpen), og den tilsvarende mængde (mg) levodopa med øjeblikkelig frigivelse, uden hensyn til den samtidigt administrerede perifere levodopa/decarboxylasehæmmer (fx Madopar Quick).

Tabel 3. Bestemmelse af anbefalet volumen bolusdosis 

Bemærk:  

• Hastigheden bør ikke overstige 1,04 ml/t (eller ca. 4.260 mg levodopa/dgl. [6.000 mg foslevodopa/dgl.])
• Alle infusionshastigheder kan justeres i trin på 0,01 ml/t (hvilket svarer til ca. 1,7 mg levodopa/time).

Tabel 4. Muligheden for ekstra dosis 

Patienten kan selvadministrere en ekstra dosis for at håndtere akutte OFF-symptomer, der måtte opstå under den kontinuerlige infusion. Volumen for denne ekstra dosis kan vælges ud fra 5 valgmuligheder (se tabel 4). Ekstra dosis-funktionen er begrænset til maksimalt 1 ekstra dosis pr. time.  

Pludselig seponering af alle dopaminerge lægemidler kan fremkalde et malign-neuroleptika-lignende syndrom.  

Behandlingen kan afbrydes kortvarigt uden yderligere tiltag (fx i forbindelse med badning).  

Ved afbrydelser, der varer længere end 1 time, skal der anvendes et nyt infusionssæt (slange og kanyle) og skiftes til et andet infusionssted.  

Hvis infusionen har været afbrudt længere end 3 timer, kan patienten også selvadministrere en bolusdosis, hvis sundhedspersonalet har aktiveret denne mulighed. 

• Svær hjerteinsufficiens.
• Alvorlige hjerterytmeforstyrrelser.
• Snævervinklet glaukom.
• Samtidig behandling med non-selektive MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid) eller selektive MAO A-hæmmere (moclobemid). Selektive MAO B-hæmmere (fx selegilin) er ikke kontraindicerede. En kombination af MAO A- og MAO B-hæmmere virker som non-selektiv MAO-hæmning og bør derfor ikke gives sammen med levodopa/carbidopa.
• Alvorlige renale eller endokrine sygdomme (fx Cushings syndrom eller hypertyroidisme).

• Alvorlig hjertesygdom (herunder tidligere AMI med hjertearytmi)
• Alvorlige lungesygdomme
• Astma
• Ved tidligere ulcussygdom (risiko for gastro-intestinal blødning)
• Kramper
• Tidligere konfusionstilstande og psykoser nødvendiggør lav dosis og langsom øgning.
• Patienter med kronisk åbenvinklet glaukom kan behandles forudsat behandling og kontrol af glaukom.
• Ved opstart af parkinson-behandling skal der gå 3 måneder, hvis patienten tidligere har haft apopleksi eller AMI.
• Leverfunktion, nyrefunktion, perifert blodbillede samt homocystein, vitamin B12, folat og methylmalonat bør kontrolleres jævnligt.
• Kardiovaskulær funktion bør kontrolleres ved mistanke om påvirkning af ovennævnte organer.
• Patienter skal monitoreres regelmæssigt for udvikling af patologiske vane- og impulshandlinger. Det anbefales at genoverveje behandlingen, hvis disse symptomer opstår.
• Patienter < 25 år, da skelettet ikke er færdigudviklet (der kan være indikation for behandling af patienter < 25 år, fx med diagnosen dopa-responsiv dystoni).
• Indeholder hydrazin, et nedbrydningsprodukt fra foscarbidopa, som kan være genotoksisk og muligvis karcinogent. Patienten bør informeres om dette.
• Nøje overvågning af alvorlige reaktioner på infusionsstedet og infektioner på infusionsstedet tilrådes.
• Før behandlingsstart og løbende derefter bør patienterne regelmæssigt kontrolleres for polyneuropatier.

Indhold af natrium 

Indeholder 42,4 mg natrium pr. ml. Den maksimale dosis af dette lægemiddel indeholder 54 % af den WHO-anbefalede maksimale daglige indtagelse af natrium. Dette skal tages i betragtning hos patienter på en diæt med lavt natriumindhold. 

Der er ikke udført interaktionsstudier. Følgende interaktioner er kendt fra den generiske kombination af levodopa/carbidopa:  

• Alvorlige bivirkninger ved samtidig administration af non-selektive MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid). Kombinationen af selektive MAO-B- (fx selegilin) og MAO-A-hæmmere (moclobemid) virker som non-selektive MAO-hæmmere. Non-selektive MAO-hæmmere bør seponeres mindst 2 uger før behandling med levodopa.
• På grund af synergisme øger levodopa den kardiotoksiske effekt af tricykliske antidepressiva.
• Sympatomimetika kan øge kardiovaskulære bivirkninger relateret til levodopa.
• Antikolinergika kan svække virkningen af levodopa på grund af langsommere absorption og forstærke dyskinesier. Der kan opstå behov for at justere dosis af levodopa. Antikolinergika må ikke seponeres brat, når behandling med levodopa-præparater påbegyndes, da det kan tage noget tid, før virkningen af levodopa sætter ind.
• Ortostatisk hypotension kan forekomme, når patienten i forvejen behandles med antihypertensiva og i kombination med selegilin og COMT-hæmmere, som kan øge biotilgængeligheden af levodopa. Dosisreduktion af levodopa-præparatet kan blive nødvendig.
• Dopamin D₂-receptor antagonister (fx visse antipsykotika) blokerer dopaminreceptorerne og ophæver virkningen af levodopa-præparatet. Omvendt kan levodopa også nedsætte effekten af antipsykotika. Der bør udvises forsigtighed ved samtidig administration af disse lægemidler.
• Metoclopramid øger levodopas absorptionshastighed og nedsætter dets virkning. De to stoffer bør ikke anvendes sammen.
• Benzodiazepiner, isoniazid og phenytoin kan reducere den terapeutiske effekt af levodopa.
• Pyridoxin (vitamin B₆) i store doser hæmmer effekten.
• Levodopa kan danne chelater med jern i mave-tarm-kanalen, hvilket medfører reduceret absorption af levodopa. Derfor bør jern og levodopa administreres med mindst 4 timers interval.
• Amantadin har en synergistisk virkning med levodopa og kan øge levodopa-relaterede bivirkninger. En dosisjustering kan være nødvendig.
• Bemærk: Risiko for falsk positiv reaktion for urinketonstof og antiglobuliner (bl.a. Coombs test) og falsk negativ reaktion ved glucoseoxidasemetoder til bestemmelse af glucosuri.

Se også Klassifikation - graviditet 

Alkohol og Duodopa® (subkutan) påvirker ikke hinanden. 

Følg dog altid Sundhedsstyrelsens anbefalinger om genstandsgrænser. 

Overdosering kan føre til alvorlige hjertearytmier, konfusion samt hyperkinesier, der kan afdæmpes med fx haloperidol 2-5 mg i.m. Kan evt. gentages efter 20-30 min. 

Symptomer på Parkinsons sygdom er forbundet med mangel på dopamin i de basale hjerneganglier.  

Foslevodopa og foscarbidopa er prodrugs, der konverteres in vivo til levodopa og carbidopa. 

Subkutan administration af foslevodopa/foscarbidopa og enteral administration af levodopa/carbidopa har vist sig at have sammenlignelig levodopa C_max, AUC og fluktuationsgrad, hvilket understøtter en sammenlignelig virkningsprofil. 

Levodopa  

• Decarboxyleres hurtigt efter oral indgift til dopamin (der ikke passerer blod-hjernebarrieren). Derfor vil kun en mindre mængde uomdannet levodopa nå CNS under normale forhold.

Carbidopa 

• Passerer ikke blod-hjernebarrieren. Hæmmer den ekstracerebrale decarboxylering af levodopa, overvejende i den intestinale mucosa. Dermed øges mængden af levodopa, som er tilgængelig for transport igennem blod-hjernebarrieren med efterfølgende omdannelse til dopamin intracerebralt.

• Administreres direkte ind i det subkutane rum og absorberes hurtigt og konverteres til levodopa og carbidopa.
• Steady-state inden for 2 timer, når foslevodopa/foscarbidopa doseres som en bolusdosis efterfulgt af kontinuerlig infusion.

Carbidopa 

• Metaboliseres fuldstændigt.
• Plasmahalveringstid ca. 2 timer.

Levodopa 

• Biotilgængelighed 84-99 %.
• Terapeutisk plasmakoncentration af levodopa efter 10-30 minutter.
• Plasmahalveringstid 1-2 timer.
• Udskilles overvejende gennem nyrerne.

Bemærk:  

• Subkutan foslevodopa har en biotilgængelighed, der er 8 % større end enteralt absorberet levodopa. 240 mg foslevodopa og 12 mg foscarbidopa er prodrugs svarende til ca. 170 mg levodopa og 9 mg carbidopa pr. ml. Omregningsfaktor: 240 mg foslevodopa/170 mg levodopa = 1,412 x 0,92 = 1,3.
• Absorptionen påvirkes ikke af samtidig førdeindtagelse pga. administrationsformen.

Egenskaber 

pH-værdien er cirka 7,4. 

Holdbarhed 

• Opbevares i køleskab og transporteres nedkølet (2 °C-8 °C).
• Må ikke nedfryses.
• Kan opbevares ved stuetemperatur op til maksimalt 30 °C i en enkeltstående periode på op til 28 dage. Bemærk at produktet ikke må stilles tilbage i køleskabet igen, hvis det først har været opbevaret ved stuetemperatur.

Håndtering 

• Efter anbrud: Skal anvendes med det samme og senest inden for 24 timer.
• Lægemidlet skal have stuetemperatur forud for infusionen.