Personer med svær overvægt

Dosering af lægemidler til personer med overvægt

I Danmark opfylder ca. 52 % af den voksne befolkning kriterierne for overvægt (Body Mass Index (BMI) = vægt/højde² ≥ 25 kg/m²), og knap 19 % opfylder kriterierne for svær overvægt (BMI ≥ 30 kg/m²) ⁽⁵³⁵¹⁾. Overvægt og svær overvægt kan have alvorlige helbredsmæssige konsekvenser, med bl.a. en øget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme ⁽⁵³⁵²⁾, cancer ⁽⁵³⁵³⁾ og type 2-diabetes ⁽⁶⁶³³⁾. 

Overvægt, men i særdeleshed svær overvægt, ledsages af fysiologiske forandringer, der kan have betydning for lægemidlers metabolisering i kroppen, og derfor kan farmakologisk behandling af patienter med svær overvægt være kompliceret. Doseres lægemidler ud fra generelle anbefalinger, er der en risiko for underdosering, og øges dosis lineært alene på baggrund af vægt, fås i de fleste tilfælde en overdosering ⁽⁶⁶³⁴⁾. 

Forskelle i lægemidlers metabolisering i kroppen hos patienter med svær overvægt, sammenlignet med patienter med normalvægt, er sjældent blevet undersøgt i kliniske studier. Lægemiddeldosis til personer med svær overvægt må derfor ofte vælges ud fra ekstrapolering af data fra farmakokinetiske studier af personer med normalvægt, kliniske effektparametre og kendskabet til farmakokinetiske grundprincipper. Man må være opmærksom på, at der er stor interindividuel forskel på, hvordan svær overvægt påvirker lægemiddelomsætningen, idet mange faktorer spiller ind. Det gælder bl.a. det enkelte præparats fysisk-kemiske egenskaber, graden af overvægt samt patientens organfunktion og medicinske tilstand ^{(1768) (6634)}.  

Mål for overvægt

Overvægt er en tilstand, hvor mængden af kropsfedt er forøget i en sådan grad, at det kan have negative helbredsmæssige konsekvenser. Definitionen tager udgangspunkt i størrelsen af BMI (vægt/højde²): 

• BMI ≥ 25 kg/m²: Moderat overvægt
• BMI 30-35 kg/m²: Svær overvægt grad I
• BMI 35-40 kg/m²: Svær overvægt grad II
• BMI ≥ 40 kg/m²: Svær overvægt grad III ⁽⁵³⁵⁵⁾

Beregn BMI her: Beregning af Body Mass Index (BMI) 

BMI giver ingen direkte information om kroppens fordeling af fedt og muskelmasse. 

Kroppens idealvægt kan vurderes ud fra Ideal Body Weight (IBW) ⁽¹⁵⁴⁵⁾: 

IBW (mænd) = 50 kg + 0,9 kg pr cm højde over 150 cm 

IBW (kvinder) = 45 kg + 0,9 kg pr cm højde over 150 cm 

Beregn IBW her: Beregning af ideel kropsvægt (IBW) 

Farmakokinetik ved overvægt

Størrelsen af fordelingsvolumen er den væsentligste farmakokinetiske faktor, der adskiller personer med svær overvægt fra personer med normalvægt, mens lægemiddelclearance i praksis ikke påvirkes af overvægt. 

• Fordelingsvolumenn
  Ved svær overvægt er massen af både fedtvæv og ikke-fedtvæv forøget. Massetilvæksten er fordelt på ca. 60 % fedtmasse og 40 % fedtfri masse ⁽¹⁵⁴⁶⁾. Fordelingsvolumen øges for både lipofile og vandopløselige lægemidler, men da lipofile lægemidler som udgangspunkt har let ved at trænge over i fedtholdigt væv, vil deres fordelingsvolumen derfor ofte være væsentligt mere forøget end de vandopløselige lægemidlers.
• Metabolisme
  Generelt er der ikke praktisk klinisk belæg for særlige forholdsregler ved ordination af lægemidler, der overvejende metaboliseres i leveren. Induktion af P450-systemets CYP2E1 er dokumenteret ved overvægt, men enzymet har begrænset betydning for oxidation af lægemidler. Leverens øvrige CYP-systemer kan også induceres i forbindelse med overvægt, hvilket kan føre til højere clearance af lægemidler, som metaboliseres af disse systemer. Metabolisk fedtleversygdom, Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease (MAFLD), kan påvirke enzymaktivitet i leveren, men betydningen i praksis er endnu uaflaret.
• Elimination
  Den glomerulære filtration (GFR) er øget hos raske overvægtige ⁽¹⁵⁴⁹⁾. Ved ukompliceret overvægt er der på nuværende tidspunkt ikke videnskabelig grund til at tro, at denne forskel har klinisk betydning for lægemiddeldoseringen. Ved overvægt relaterede sygdomme er sekundært nedsat nyrefunktion derimod mulig.

Muligheder for dosis-korrektion ved svær overvægt

• Kliniske effektparametre
  Kan dosisjusteringen ske under vejledning af lægemidlets kliniske virkninger, skal man benytte sig af denne mulighed, fx blodtryk ved antihypertensiv behandling og smertelindring ved smertebehandling. Dosisjusteringen kan også ske på grundlag af laboratoriemålinger, fx koagulationsparametre ved antikoagulationsbehandling, blodsukker ved antidiabetisk behandling og kolesterol ved kolesterolsænkende behandling.
• Styret terapi
  Ved styret terapi foregår doseringen under vejledning af måling af lægemidlets plasmakoncentration. Styret terapi anvendes i forvejen ved situationer, hvor den farmakokinetiske variation er stor, eller det terapeutiske index er lille, fx antiepileptika, aminoglykosider, lithium, digoxin og antipsykotika.
• Dosisestimering
  I situationer, hvor det ikke er muligt at foretage rutinemæssig koncentrationsbestemmelse af et lægemiddel eller evaluere dets effekt ved andre effektparametre, må dosering ske på teoretisk baggrund ud fra kendskab til farmakokinetiske grundprincipper.

Når et lægemiddel doseres til en patient med svær overvægt med henblik på at opnå og vedligeholde en given steady-state koncentration ved flergangsdosering, kan man dosere ud fra de almindelige anbefalinger uden at tage hensyn til vægten. Det skyldes, at skønt fordelingsvolumen for et lægemiddel er forøget, og plasmahalveringstiden øges proportionalt hermed, så påvirkes plasmakoncentrationen ved steady-state ikke. Det vil dog tage længere tid (ca. 5 halveringstider), førend steady-state indtræffer. Studier tyder ikke på, at overvægt påvirker et lægemiddels binding til albumin. 

Hvis lægemidlets peak-koncentration har betydning, kan der være behov for at korrigere dosis efter vægt ved behandling af overvægtige i situationer, hvor et lægemiddel anvendes som éngangsbehandling, eller hvor en vedvarende behandling ønskes indledt med en mætningsdosis. Det skyldes, at et lægemiddels maksimale plasmakoncentration efter indgift mindskes, når fordelingsvolumenet øges. 

Vægtkorrigeret dosering er beskrevet for lægemidler som antibiotika og lavmolekylære hepariner, men praktiske retningslinjer for øvrige lægemidler eksisterer i mange henseender ikke (se sektion i antibiotikavejledning om Dosering af antibiotika ved overvægt (BMI > 25)) ⁽⁹⁰⁹⁾. Behovet for dosiskorrektion ved svær overvægt er imidlertid ikke entydigt og ikke nødvendigvis påkrævet, hvis lægemidlet har et stort terapeutisk index. Er det terapeutiske index lille, hvilket vil sige, at det optimale plasmakoncentrationsinterval er snævert, så skal dosis tilpasses den enkelte patient. 

En vejledende dosis kan udregnes ud fra den korrigerede kropsvægt (ABW, adjusted body weight):  

ABW = IBW + C x (vægt - IBW) 

Beregn ABW her: 

Beregning af korrigeret kropsvægt (ABW) 

hvor den ideale kropsvægt (IBW) tillægges en procentdel af den ekstra kropvægt (vægt - IBW), som formodes at bidrage med forøgelsen i fordelingsvolumen. C er en korrektionsfaktor, der repræsenterer fraktionen af den tillagte ekstra kropsvægt, og sættes til 0,4 for hydrofile lægemidler med lille fordelingsvolumen og 0,6 for lipofile lægemidler med stort fordelingsvolumen. Størrelsen af C er fastsat ud fra farmakokinetiske studier af de hydrofile aminoglykosider ⁽¹⁵⁴⁶⁾. Der foreligger imidlertid endnu ikke studier, der bekræfter denne fremgangsmåde for andre lægemiddelgrupper. Hvis forhøjede doser anvendes, bør man være opmærksom på eventuelle bivirkninger.