Chimeric antigen receptor T-celle behandling (CART) og bispecifikke antistoffer (rettet mod både tumortarget og T-celle antigener, typisk CD3) er nyere behandlingsformer primært anvendt indenfor de hæmatologiske kræftsygdomme. Det forventes, at fremtiden vil byde på stigende brug af disse type behandlinger til solide tumorer. Der er pt. EU godkendte CART produkter og bispecifikke antistoffer til behandling af lymfekræft, myelomatose og akut lymfoblastær leukæmi. 

Fælles for både CART og bispecifikke antistoffer er, at behandlinger udløser kraftig T-celle aktivering med deraf følgende frigivelse af cytokiner. Derfor er der nogle særlige bivirkninger til behandlingerne, der adskiller sig væsentlig fra cytostatika og andre monoklonale antistoffer. Både CART og bispecikke antistoffer kan medføre betydelig infektionstendens, herunder risiko for alvorlige livstruende infektioner på linje med mange andre intensive behandlinger mod kræft.  

Cytokin release syndrome (CRS) 

CART og bispecifikke antistoffer kan udløse cytokin release syndrome (CRS), som kan forveksles med en alvorlig infektion, men kræver en helt anden terapeutisk tilgang rettet mod dæmpning af inflammation. 

Under CRS ses der stigninger i cytokinniveauerne og inflammationsparametre, for eksempel IL6, CRP og ferritin.  

CRS er dog en klinisk diagnose, der skal stilles umiddelbart og ikke på basis af laboratoriesvar. CRS kan være livstruende, og dødsfald som følge af CRS er beskrevet i kliniske studier. Et øget kendskab til bivirkninger og håndtering i henhold til gældende retningslinjer for CRS reducerer dog risikoen for de meget alvorlige forløb.  

De typiske tidlige symptomer på CRS er feber, hypotension og hypoxi. CRS kan uden korrekt håndtering i løbet af kort tid (få timer) udvikle sig til alvorlig hypotension med behov for vasopressor støtte, respiratorisk svigt, koagulationsforstyrrelser og multiorgan svigt. 

CRS-behandling skal indledes på mindste mistanke og ved alvorlige grader af CRS-behandling, vil patienter ofte indlægges på en intensivafdeling. Derfor er det vigtigt, at afdelinger, der anvender CART og bispecifikke antistoffer har let adgang til intensivafdelinger med kendskab til håndtering af CRS-tilfælde.  

CRS opstår oftest tidligt i behandlingsforløbet, særligt de første dage efter en behandling.  

CRS kan graderes i henhold til American Society for Transplantation and Cellular Therapy (ASTCT) graderingsskala.  

Der er dog også andre skalaer for CRS-gradering. Man bør i alle tilfælde anvende den protokolspecifikke CRS-gradering i kliniske forsøg eller den skala, som man har valgt at implementere lokalt. Nedenfor vises kun ASTCT konsensuskriterierne, der beskriver fire sværhedsgrader af CRS: 

Behandling 

Graden af CRS er afgørende for behandlingen.  

Oftest kan de letteste grader behandles med febernedsættende medicin og supplerende i.v. væske samt evt. antibiotika.  

Som regel bør alle tilfælde over Grad 1 behandles med tocilizumab med eller uden i.v. dexametason. Ved sværere grader varetages behandlingen ofte af intensiv afdeling i tæt samarbejde med hæmatologer. Behandling skal foregå i henhold til gældende kliniske retningslinjer og evt. specifikke forholdsregler tilknyttet de enkelte CART og bispecifikke antistof produkter (se SmPC). 

Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome (ICANS) 

En anden alvorlig og særlig bivirkning til CART og bispecifikke antistoffer er immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome (ICANS).  

Typiske tidlige symptomer er tremor, dysgrafi (skrivevanskeligheder), mild ekspressiv afasi, forstyrret opmærksomhed, apraksi og let sløvhed. Tilstanden kan forværres i løbet af timer eller dage til svær neurotoksicitet med livstruende kramper og svær bevidsthedssvækkelse. I sjældne tilfælde kan der forekomme hjerneødem med risiko for inkarceration.  

Der findes flere graderingsskalaer for ICANS, men herunder vises kun skalaen anbefalet i ASTCTs konsensusrapport for voksne. Der er en anden version til børn (se speciallitteratur).  

Det kræver ikke alle fund for at opfylde en given grad - f.eks. vil komatøs tilstand være grad 4 uanset om der er andre grad 4 kriterier til stede. 

*ICE er en klinisk gradering af kognitive evner, baseret på orientering, navngivning af ting, følge opfordringer, skrive og opmærksomhed/hovedregning. For mere information om ICE, se speciallitteratur. 

Behandling 

Afhængig af sværhedsgrad, behandles ICANS ved tæt observation, forebyggende behandling med antiepileptika, dexamethason og evt. intensivbehandling.  

MR af CNS kan overvejes ved ICANS. 

For behandling i klinisk praksis henvises til gældende lokale retningslinjer samt SPC eller protokol-specifikke retningslinjer.  

ICANS opstår oftest tidligt i behandlingsforløbet, særligt de første dage efter en behandling.