Peritonealdialyse (PD) er en hjemmebehandling til patienter med kronisk nyresvigt og er en ligeværdig behandling til hæmodialyse (HD). PD anvendes i mindre omfang til patienter med akut nyresvigt. 

PD benytter sig af peritoneum som dialysemembran. 

Anatomisk består peritoneum af 3 barrierer: 

• Mesotelceller
• Interstitielt væv
• Kapillærer

Peritonealdialysens princip

Fysiologisk er grundprincipperne: 

• Diffusion:
  Stoffer i opløsning bevæger sig over peritonealmembranen pga. en koncentrationsgradient.
• Ultrafiltration (UF):
  Væske fjernes fra kredsløbet pga. en osmotisk gradient.
• Konvektiv transport:
  Ultrafiltreret vand trækker andre stoffer med sig gennem peritoneum (solvent drag).
• Transporten af væske og stoffer foregår gennem tre typer af porer gennem og mellem endotelcellerne.

Den samlede transport over peritoneum bestemmes af den vaskulære overflade, kapillærernes permeabilitet samt peritonealmembranens tykkelse.  

PD i klinisk praksis

PD kan udføres på to forskellige måder (modalitet): 

Kontinuerlig ambulant peritonealdialyse (CAPD), hvor patienten manuelt skifter PD-væsken 4 gange dagligt som standard. Ved hvert skift installeres typisk 2,0-2,5 l dialysevæske i peritoneum. Resultatet er 3 mellemlange skift i løbet af dagen samt et langt skift i løbet af natten. Patienter med restnyrefunktion kan nøjes med 1-3 skift i døgnet. 

Automatiseret peritonealdialyse (APD), hvor der anvendes en maskine, der automatisk skifter dialysevæsken et antal gange i løbet af natten efter et på forhånd fastlagt program. 

APD kan kombineres med "våd" dag, hvor maskinen slutter natbehandlingen med at lukke 2,0-2,5 l dialysevæske ind i bughulen, som patienten går med i dagtiden. Resultatet er mange korte skift i løbet af natten samt evt. et langt skift i løbet af dagen. 

Valg af behandlingsmodalitet tager udgangspunkt i patientens ønsker og livsførelse samt i peritoneums transportegenskaber (se nedenfor).  

Ældre og skrøbelige 

For ældre, skrøbelige patienter, der ønsker aktiv behandling af deres nyresvigt, er PD en mere skånsom og fleksibel behandling end hospitalshæmodialyse. 

Peritoneal transporthastighed

Der er betydelig forskel i den peritoneale transporthastighed fra patient til patient. 

Den individuelle transporthastighed kan fastlægges ved en såkaldt Peritoneal Ekvilibrerings Test, der er en semikvantitativ vurdering af peritoneums transportegenskaber. 

Patienter med lav transporthastighed dialyseres mest effektivt med CAPD, store volumina og lange skift. Da glucose-gradienten svinder langsomt, har de sædvanligvis ikke problemer med ultrafiltration (UF) af vand. 

Patienter med høj transporthastighed dialyseres bedst med APD med korte skift i løbet af natten og "våd" dag med icodextrin, da de ofte har beskeden UF. 

Optimal dialyseeffektivitet og UF opnås kun ved, at der tages hensyn til patientens peritoneale transporthastighed, væskens sammensætning samt skiftets længde.  

Peritonealdialysevæsker generelt

Indholdet af elektrolytter fremgår detaljeret nedenfor, og det er ikke helt identisk i de forskellige dialysevæsker, hvilket dog sjældent har betydning for valget af dialysevæske. 

Som buffer anvendes lactat og/eller hydrogencarbonat. Brug af hydrogencarbonat giver mere fysiologisk pH i den færdigblandede PD-væske end anvendelsen af lactat. 

Afhængig af bufferen varierer pH i de færdigblandede PD-væsker fra 5,5-7,4. Der er evidens for, at hydrogencarbonatholdige PD-væsker giver mindre smerte ved infusion og generelt er mere biokompatible end laktatbaserede PD-væsker. 

Som osmotisk aktivt stof anvendes glucose, icodextrin (stivelsesderiveret glucosepolymerer) eller aminosyrer.  

Glucoseholdige PD-væsker  

Fremstilles hyppigst i et to- eller tre-kammersystem. Dette sikrer, at produktet kan varmesteriliseres med minimal dannelse af nedbrydningsprodukter (glucose degradation products (GDP), der ved reaktion med kroppens proteiner omdannes til Advanced Glycation End Products (AGE).
Adskillelsen mellem kamrene brydes umiddelbart før anvendelse, så den færdigblandede PD-væske kan installeres i peritoneum med et fysiologisk pH. 

Glucosekoncentration
PD-væskerne leveres med forskellige koncentrationer af glucose, svarende til en osmolaritet mellem 340 og 520 mmol/l. 

Jo højere glucosekoncentration, jo højere krystalloid-osmotisk gradient og dermed større væsketræk. Betydelige mængder af glucosen absorberes, så patienterne får et stort tilskud af "tomme" kalorier i form af kulhydrater, der dækker op til 25 % af det samlede energibehov. Belastningen med glucose bør derfor begrænses mest muligt ved at anvende væsker med så lave glucosekoncentrationer som muligt.  

Icodextrinholdige PD-væsker (Extraneal)  

Fremstilles af stivelse og indeholder 7,5 % glucosepolymerer svarende til en osmolaritet på 284 mmol/l. 

Pga. molekylestørrelsen absorberes icodextrin ikke over peritoneum og kun i mindre grad via lymfedrænage fra bughulen. Den kolloid osmotiske trykgradient - og dermed væsketrækket - opretholdes derfor i lang tid. Icodextrin anvendes bedst til lange skift, dvs. natskiftet ved CAPD og dagskiftet ved APD. 

På grund af systemisk optagelse af glucosepolymererne og deres omdannelse til maltose anbefales det, at der kun anvendes en pose pr. døgn. 

Brug af icodextrin er glucosebesparende og bør som minimum anvendes til alle diabetiske PD-patienter. Der er evidens for, at brug af icodextrin øger netto-UF af vand uden at reducere restnyrefunktionen, øger eliminationen af natrium, reducerer blodtrykket, mindsker vægtøgningen under kronisk PD samt mindsker risikoen for hjertesvigt hos patienter med diabetes⁽⁶⁷⁷⁹⁾ og forbedrer clearance af små og mellemstore molekyler.  

Aminosyreholdige PD-væsker (Nutrineal)  

Fremstilles af forskellige aminosyrer og dækker en stor del af det daglige proteinbehov. Der er dog ikke data på, at ernæringstilstanden eller overlevelsen bedres, og anvendelsen af disse væsker er derfor begrænset. 

Dialysedosis

Specialistviden. 

Ordination af en PD-behandling bør tage udgangspunkt i patientens ønsker og præferencer. I vurderingen af dialysebehandlingen indgår vurdering af symptomer, restnyrefunktion, hydreringsgrad, ernæringsstatus, funktionsniveau, skrøbelighed, behandlingsbyrde, biokemiske markører og clearance-mål. 

For voksne anuriske patienter anbefales Kt/V for karbamid > 1,7/uge og UF > 1 l/dag. Bidrag fra bevaret restnyrefunktion kan fratrækkes.