Triumeq

Filmovertrukne tabletter. 1 filmovertrukken tablet indeholder: 

• 50 mg dolutegravir (som natriumsalt)
• 600 mg abacavir (som sulfat)
• 300 mg lamivudin.

Dispergible tabletter. 1 dispergibel tablet indeholder: 

• 5 mg dolutegravir (som natriumsalt)
• 60 mg abacavir (som sulfat)
• 30 mg lamivudin.

Filmovertrukne tabletter (50 mg + 600 mg + 300 mg)

Voksne og børn med legemsvægt ≥ 25 kg 

• 1 filmovertrukken tablet (50 mg dolutegravir, 600 mg abacavir og 300 mg lamivudin) 1 gang dgl.

Administration: 

• Tabletterne tages med et glas vand.
• Tabletterne kan knuses.
• Knust tablet kan opslæmmes i vand.
• Knust tablet kan kommes på kold, blød mad.
• Kan tages med eller uden mad.
• OBS: Knusning kan nedsætte/øge virkningen af tabletterne, og derfor er ekstra kontrol nødvendig.

Dispergible tabletter (5 mg + 60 mg + 30 mg)

Børn ≥ 3 måneder med legemsvægt < 25 kg 

Administration: 

• De dispergible tabletter skal opløses i et glas vand (20 ml) og være fuldstændigt opløst inden indtagelse.
• Skal indtages inden for 30 minutter efter klargøring.
• Tabletterne må ikke tygges, deles eller knuses.
• Kan tages med eller uden mad.

Kombination med potente induktorer af UGT1A1 og CYP3A4

Ved samtidig anvendelse af potente induktorer af UGT1A1 og CYP3A4, skal behandlingen suppleres med en ekstra dosis dolutegravir givet ca. 12 timer efter indgift af Triumeq.  

Dette gælder ved kombination med:  

• Carbamazepin
• Efavirenz
• Eravirin (uden boostede proteasehæmmere)
• Nevirapin
• Oxcarbazepin
• Perikon
• Phenobarbital
• Phenytoin
• Rifampicin
• Tipranavir/ritonavir

Ved behandling med tabletter (voksne og børn med legemsvægt ≥ 25 kg) suppleres med 1 tablet 50 mg dolutegravir ca. 12 timer efter indgift af Triumeq.  

Se produktresumé for nærmere angivelse af dosisregimer ved behandling af børn med dispergible tabletter. 

Bemærk

• Inden behandlingsstart skal der undersøges for HLA-B*5701-allel bærertilstand. Lægemidler, der indeholder abacavir, bør aldrig anvendes til patienter med denne bærertilstand.
• Begrænset erfaring vedr. patienter > 65 år.
• Erfaring savnes vedr. børn < 3 måneder eller legemsvægt < 6 kg.
• Biotilgængeligheden af dolutegravir fra filmovertrukne tabletter og dispergible tabletter er ikke sammenlignelig, og de må derfor ikke bruges som direkte erstatning for hinanden.

Glemt dosis kan tages indtil 4 timer før næste dosis.  

Kombinationspræparatet er uegnet ved moderat til stærkt nedsat leverfunktion (Child-Pugh B eller C) pga. manglende mulighed for individuel dosisreduktion. 

Samtidig behandling med substrater for organisk kation-transporter (OCT) 2, der har smalt terapeutisk indeks, fx fampridin. 

Pga. indholdet af abacavir: 

• Der skal udvises særlig opmærksomhed ved hypersensibilitetsreaktioner, som kan være livstruende, og patienten skal følges tæt de første 2 måneder. Udvikles sådanne reaktioner, skal præparatet seponeres, og behandlingen må ikke genoptages. Reaktion kan vise sig ved:
  • Feber
  • Hududslæt
  • Gastro-intestinale gener
  • Respirationsproblemer.

• Patienter, der har holdt pause med abacavir på grund af bivirkninger, må ikke genoptage behandlingen hermed uden forudgående kontakt med lægen.
• Hypersensitivitet er tæt korreleret til bærertilstand af HLA-B*5701. Før initiering af behandling bør der screenes for eventuel bærertilstand, og abacavir bør aldrig anvendes til patienter, der bærer HLA-B*5701 allel.
• Præparatet skal seponeres ved:
  • Mistanke om hypersensitivitetsreaktion
  • Stigning i aminotransferaser
  • Fremadskridende hepatomegali
  • Metabolisk acidose
  • Lactacidose af ukendt årsag.
• Observationsstudier har vist en association mellem myokardieinfarkt og brugen af abacavir. En årsagssammenhæng er ikke af- eller bekræftet. Risikofaktorer (såsom rygning, hypertension og hyperlipidæmi) bør minimeres ved ordinering. Desuden bør alternative behandlingsmuligheder til abacavir regimet overvejes ved behandling af patienter med høj kardiovaskulær risiko.
• Se interaktioner.

Substrater for organisk kation-transporter 2 (OCT2) 

• Samtidig brug af substrater for organisk kation-transporter 2 (OCT2) med snævert terapeutisk indeks skal undgås pga. dolutegravirs hæmning af OCT2. Kombination med fampridin er kontraindiceret pga. risiko for overdosering af fampridin med overstimulering af CNS og krampeanfald.
• Ved samtidig brug af metformin kan koncentrationen af metformin øges pga. dolutegravirs hæmning af OTC2. Dosisjustering af metformin bør kraftigt overvejes ved start eller ophør af behandling med Triumeq for at sikre glykæmisk kontrol.

Induktorer af bl.a. UGT1A1 og CYP3A4 

• Generelt kan lægemidler, der inducerer særligt UGT1A1- og CYP3A4-enzymer nedsætte plasmakoncentrationen af dolutegravir, se bl.a. tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Ved kombination med potente induktorer som: Carbamazepin, efavirenz, etravirin (uden boostede proteasehæmmere), nevirapin, oxcarbazepin, perikon, phenobarbital, phenytoin, ritonavir eller rifampicin skal der suppleres med yderligere dosis af dolutegravir, se doseringsforslag.

Kosttilskud og antacida 

• Dolutegravir binder polyvalente ioner, hvilket kan nedsætte eksponeringen.
• Aluminium-/magnesiumholdige antacida skal administreres mindst 2 timer efter eller mindst 6 timer før indtagelse af dolutegravir.
• Hvis Triumeq indtages fastende, skal kosttilskud indeholdende calcium, jern eller magnesium administreres mindst 2 timer efter eller mindst 6 timer før. Ved indtag af Triumeq sammen med et måltid er det ikke nødvendigt at indtage evt. kosttilskud forskudt.

Sulfametoxazol/trimetoprim 

• Samtidig indgift af trimethoprim øger plasmakoncentrationen af lamivudin. Dosisjustering af Triumeq kan være nødvendig ved nedsat nyrefunktion. Højdosis trimethoprim (10-20 mg/kg) bør undgås. Der er ingen interaktion mellem lamivudin og sulfametoxazol.

Osmotisk virkende polyalkoholer, herunder sorbitol  

• Vedvarende samtidig brug af sorbitolholdige lægemidler (fx mange orale opløsninger) eller andre osmotisk virkende polyalkoholer, fx xylitol og mannitol, bør så vidt muligt undgås. AUC og maksimal plasmakoncentration af lamivudin kan blive reduceret, sandsynligvis pga. hurtigere passage i tarmen og mindsket aborption.

Andre interaktioner 

• Ved samtidig brug af riociguat kan abacavir øge plasmakoncentrationen af riociguat via hæmning af CYP1A1. Dosis af riociguat skal muligvis reduceres.
• Lamivudin hæmmer den intracellulære fosforylering af cladribin med risiko for manglende effekt af cladribin. Samtidig anvendelse frarådes.
• Emtricitabin og lamivudin er begge cytidinanaloger og der kan være risiko for intracellulære interaktioner. Samtidig anvendelse frarådes.
• Abacavir kan nedsætte plasmakoncentrationen af methadon med 20-30 % pga. øget metabolisme via CYP3A4. Dosisjustering af methadon kan være nødvendig i enkelte tilfælde.

Baggrund: 

Generelt om behandling af gravide med HIV-infektioner 

Store epidemiologiske studier viser samstemmende, at antiretroviral behandling under graviditeten (for alle lægemidler og kombinationer er der data for i alt > 35.000 gravide; heraf > 16.000 eksponeret i 1. trimester) ikke er forbundet med en overhyppighed af medfødte misdannelser. Visse studier viser en lidt øget risiko for tidlig fødsel og lav fødselsvægt, men det er uklart, om og i hvilket omfang dette kan tilskrives behandlingen. 

For denne kombinationsbehandling specifikt er der ikke humane data som tillader et meningsfyldt risikoestimat. 

Abacavir og lamivudin 

For abacavir (> 1.400) og lamivudin (> 5.500) er mange data for 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning.  

Dolutegravir 

Der er data (oftest kombinationsbehandling) for omkring 900 1. trimester (omkring 1.800 uanset tidspunktet i graviditeten) eksponerede uden tegn på generel øget risiko for uønsket fosterpåvirkning.  

Et nyt kohorte studie med omkring 1.000 eksponerede tilbageviser en tidligere mistanke om en lille øget risiko for neuralrørsdefekter. 

Behandling af gravide med HIV-infektion er en specialistopgave. Se endvidere Midler mod HIV. 

Se også Klassifikation - graviditet 

Fertile kvinder 

Der skal anvendes sikker kontraception under behandling med dolutegravir. 

Baggrund: Amning frarådes på grund af smitterisiko.  

Forsigtighed ved indtagelse af alkohol under behandling med Triumeq.  

Alkoholforbrug kan bidrage til tilfælde af osteonekrose. 

Dolutegravir 

• HIV-integrasehæmmer.
• Hindrer integration af HIV-genomet i værtsgenomet og dermed virusreplikationen.

Abacavir og lamivudin 

• HIV-nukleosid-RT-hæmmere.
• Nukleosidanaloger. Omdannes intracellulært til de aktive metabolitter.

Dolutegravir 

• Absorptionen øges ved samtidig indtagelse af fedtrigt måltid.
• Maksimal plasmakoncentration efter 2-3 timer.
• Fordelingsvolumen 0,24-0,29 l/kg.
• Plasmahalveringstid ca. 14 timer.
• Metaboliseres i leveren.
• < 1 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.

Abacavir 

• Biotilgængelighed ca. 80 %.
• Fordelingsvolumen 0,71- 1,01 l/kg.
• Metaboliseres hovedsageligt i leveren.
• Plasmahalveringstid ca. 1,5 timer.
• Ca. 2 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.

Lamivudin 

• Biotilgængelighed ca. 80 %.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 1 time.
• Plasmahalveringstid 5-7 timer.
• Ca. 70 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.

Holdbarhed 

Tørremidlet må ikke fjernes fra beholderen, som skal holdes tæt lukket for at beskytte mod fugt.