Lokalanalgetika - injektion (Odontologisk medicinvejledning)

Præparatvalg

Valg af bedøvelsesmiddel afhænger af, hvilken procedure der skal udføres, lokale og generelle patientfaktorer. 

Lægemidler til injektion for lokalanalgesi i mundhulen er alle amidanalgetika, og der er forskel på anslagstid, virkningsvarighed og halveringstid, hvilket har betydning for præparatvalg i forskellige behandlingssituationer. Overordnet tales der om kortidsvirkende og langtidsvirkende præparater - se endvidere Lokalanalgetika. 

Præparater (korttidsvirkende) med tilsat vasokonstriktor: 

• Mindsker den systemiske effekt af lokalanalgetika
• Forlænger bedøvelsestiden
• Nedsætter blødning i operationsfeltet (ved infiltration og intraligamentær procedure).

Lang virkningstid kan være at foretrække under lange behandlingsseancer og som forlængelse af den postoperative smertedækning. 

Langtidsvirkende lokalanalgetika anbefales ikke til børn eller andre patienter med risiko for selvinducerede blødtvævstraumer pga. bedøvelse ^{(2372) (2373)}. 

Lokalanalgetika virker længst i blødt væv ^{(2372) (2373)}. 

Infektion i injektionsområdet (lavt vævs-pH) og hyperventilation (øget vævs-pH) kan nedsætte/kompromittere virkningen af lokalanalgetika.  

Behandlingsvejledning

Lednings-, infiltrations- og intraligamentær analgesi er indiceret i forskellige behandlingssituationer, og fordele og ulemper må vurderes i hver situation. 

I journalen anføres præparat, dosis, administrationsteknik og behandlingsprocedure. 

Injektion må ikke være intravenøs, hvorfor der skal aspireres inden injektion. 

Patienten skal instrueres så postoperativt traume af blødtvæv undgås. 

Antikoagulationsbehandling (AK-, DOAK- og trombocytfunktionshæmmende behandling) 

Der er umiddelbart lav blødningsrisiko ved dento-alveolære indgreb på patienter i monoterapi med antitrombotika.  

Retningslinjerne for lav blødningsrisiko følges ⁽²⁷⁷⁴⁾: 

Ved monoterapi med ét antitrombotisk middel: 

• Vitamin K-antagonister (AK): INR ≤ 3
• Direkte orale antikoagulantia (DOAK): 12-24 timers pause ved eGFR >50 ml/min.
• Lavmolekylært heparin: Ingen pause efter < 4.000 IE. 12 timer efter ≥4.000 IE.
• Acetylsalicylsyre: Ingen pause.
• ADP-receptorhæmmere: Ingen pause.

ADP-receptorhæmmere: Ingen pause. 

Behandling skal planlægges ift. indgiftstidspunkt af antitrombotika. 

Ved patienter i kombinationsbehandling med flere antitrombotika konfereres med den læge, der har ansvar for den antitrombotiske behandling inden indgrebet, da der ved dual antitrombotisk behandling er øget blødningsrisiko efter tandekstraktion ⁽²⁷⁷⁴⁾. Se endvidere Vitamin K-antagonister. 

Blødningsrisikoen skal altid vurderes individuelt med særlig opmærksomhed på patientens sygdomme, anden medicinering og indtagelse af kosttilskud. 

Da der kan være øget risiko for blødningskomplikationer hos patienten i antikoagulationsbehandling pga. interaktioner med lægemidler, naturprodukter og fødevarer ⁽⁴⁵⁰⁰⁾.  

Flere kosttilskud og naturlægemidler indeholder stoffer, som kan øge risikoen for blødningskomplikationer, fx hvidløg, gingko biloba og fiskeolie ⁽⁵⁴²⁰⁾. Derfor er det også vigtigt at optage en grundig anamnese forud for ekstraktion eller operation, som omfatter forbrug af medicin, naturprodukter og evt. særlig diæt ⁽⁵⁴²¹⁾.  

Hos patienter i antikoagulationsbehandling er det vigtigt at sikre hæmotase efter ekstraktioner og mindre dento-alvolære indgreb. Det anbefales postoperativ at anvende tranexamsyre enten som tranexamsyrevædede tamponer eller mundskyl i 2-3 minutter med 5 % tranexamsyreopløsning 4 gange dgl. i 3-5 dage ⁽²⁷⁷⁴⁾.  

Maksimaldosis 

Viden om maksimaldosis for lokalanalgetika og vasokonstriktor forudsættes, se Lokalanalgetika med vasokonstriktor og de enkelte præparatbeskrivelser, hvor der yderligere linkes til Lægemiddelstyrelsens produktresumeer. 

Generelle retningslinjer for voksne: 

• Lokalanalgetika uden vasokonstriktor: 200 mg
• Lokalanalgetika med vasokonstriktor: 500 mg
• Adrenalin/noradrenalin: 100 mikrogram

Børn: 

Umiddelbart bliver børn > 12 år vurderet som voksne ift. lokalanalgesidosis, dog kan det være nødvendigt at dosisjustere pga. lav vægt. 

Dosisreduktion beregnes ud fra alder: 

Dette er gældende for både lokalanalgetika og vasokonstriktor. 

Retningslinjer for maksimal anbefalet dosis beregnet ud fra vægt ⁽²⁷⁷⁵⁾ - vær opmærksom på lægemidlets maksimale dosis. 

• Lidocain (Godkendt til børn > 1 år):
  • uden vasokonstriktor: 4,4 mg/kg
  • med vasokonstriktor: 7 mg/kg
• Mepivacain (Godkendt til børn > 4 år eller > 20 kg):
  • med vasokontriktor: 6,6 mg/kg
  • uden eller med vasokontriktor: 4,4 mg/kg
• Prilocain (Godkendt til børn > 6 måneder):
  • uden eller med vasokonstriktor: 8,0 mg/kg
• Bupivacain (Godkendt til børn > 12 år):
  • med vasokontriktor: 2,0 mg/kg
• Articain (Godkendt til børn > 4 år eller > 20 kg)
  • med vasokonstriktor: 7,0 mg/kg

Bemærk: 

• Børnedosis må ikke overstige den maksimale voksendosis, se de enkelte præparater.
• Doseringsforslag findes i beskrivelserne for de enkelte præparater.
• Behandlingsprincippet er umiddelbart laveste nødvendige dosis til opnåelse af tilstrækkelig lokalanalgesi.

Hvis dosis er forskellig, alt efter om den beregnes efter alder eller vægt, må tandlægen vurdere dosis med udgangspunkt i den individuelle patient samt sikkerheds- og behandlingsprincipper, hvor beregning ud fra vægt ofte vil være den mest retvisende. 

Kontraindikationer

• Katekolaminer og tyrotoksikose, ukontrolleret svær hypertension, svær hjertesygdom
• Katekolaminer og samtidig eller nylig afsluttet behandling med tricykliske antidepressiva eller MAO-hæmmere
• Methæmoglobinæmi
• Porfyri
• Allergi overfor et lokalanalgetika af amidtypen.

Forsigtighed

• Patienter med koagulationsforstyrrelser, fx blødersygdom og antikoagulationsbehandling (AK-behandling).
• Patienter med hjerte-kar-sygdomme.
• Iskæmisk nekrose ved anvendelse af vasokonstriktor, særligt i væv med dårlig karforsyning, fx strålepåvirket væv ⁽²³⁷²⁾.
• Neurotoksicitet ved anvendelse af høje lokalanalgetikakoncentrationer (4 %) ⁽²³⁷²⁾.

Interaktioner

• Interaktionsrisiko skal altid vurderes (både for lokalanalgetika og vasokonstriktor), se præparatbeskrivelserne og interaktionsdatabasen.dk.